趙 靜，于 輝，崔靜怡，張保華*

（北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096）

循證護理又稱實證護理（Evidence-Based Nursing，EBN），是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，獲取最佳證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)過程[1]。為了提高護理質(zhì)量，我們將循證護理應(yīng)用于住院精神分裂癥患者的護理實踐中，以探索臨床常見問題的護理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2015年10月我科收治的精神分裂癥患者125例，其中男60例，女65例，年齡18～60歲，平均年齡（38.2±3.2）歲。偏執(zhí)型精神分裂癥56例，未分型精神分裂癥58例，青春型精神分裂癥6例，殘留型精神分裂癥5例。

1.2 方法

1.2.1 確定護理工作中需要解決的問題

成立由護士長、責(zé)任組長和護士組成的循證護理小組，根據(jù)臨床上存在的主要問題：暴力行為、自殺，噎食護理問題，確立循證題目。

1.2.2 循證護理支持

檢索查閱國際、國內(nèi)相關(guān)文獻、雜志，獲取可信度高的系統(tǒng)評價結(jié)果進行綜合評估，并與臨床實踐及患者的具體情況相結(jié)合，如結(jié)合患者的不同年齡、不同文化背景、不同心理承受能力以及不同護理問題，針對性的制定護理計劃。

1.2.2.1 暴力行為

①問題的提出：精神科病房內(nèi)以精神分裂癥患者出現(xiàn)暴力行為居多。暴力行為是指患者在精神癥狀和精神因素影響下突然發(fā)生的沖動，以攻擊行為較突出。攻擊行為有語言性攻擊、身體攻擊以及損毀病房設(shè)施等，給病房管理帶來困難，甚至造成嚴(yán)重的不良后果，因此防范暴力行為的發(fā)生尤為重要[2]。

②循證支持：從檢索資料發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的暴力行為與諸多因素有關(guān)：精神癥狀（幻覺、妄想、不協(xié)調(diào)性興奮、無自知力）；精神因素（抑郁、恐懼、感覺受到侮辱）；以及男性、青壯年、文化程度低及性格等因素有關(guān)[2]。

③護理干預(yù)：（1）全面掌握病情，對重點患者嚴(yán)格進行防范。（2）加強巡視，密切觀察暴力行為的早期表現(xiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生毀物、傷人暴力行為的患者發(fā)生暴力行為前，表情、情緒、行為都有異常表現(xiàn)。（3）當(dāng)暴力行為發(fā)生，必要時進行隔離保護性約束，保護患者的隱私，做好告知。加強用藥質(zhì)量，醫(yī)護合作，盡快控制病情。（4）在患者平靜時進行健康教育，使之認(rèn)識暴力行為的后果，并教會患者氣憤時在不損于健康和他人安全的情況下如何發(fā)泄情緒。若可能介紹其疾病，提高對自身疾病的認(rèn)識能力以達到主動配合醫(yī)療護理的目的。同時鼓勵患者參加各種工娛活動，分散患者對病態(tài)癥狀的注意力，以減少或避免暴力行為的發(fā)生。（5）加強對暴力防控能力培訓(xùn)。教會護士識別暴力行為的相關(guān)因素和信號，學(xué)會自身防護方法。

1.2.2.2 自殺行為

①問提的提出：精神分裂癥患者是具有自殺風(fēng)險的高危人群，自殺是精神分裂癥患者過早死亡原因之一[3]。精神分裂癥患者的自殺行為對患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅，對家庭、社會也造成了嚴(yán)重負擔(dān)。

②循證支持：精神分裂癥自殺占全部精神疾病自殺的27%～30%，精神分裂癥患者的終身自殺風(fēng)險為7%[3]。仔細分析精神分裂癥患者自殺的原因：（1）精神分裂癥患者在急性期受幻覺、妄想等癥狀的支配下發(fā)生自殺行為。（2）在疾病的緩解期，自知力與自殺行為有關(guān)，患者知自己有病者有較大的自殺風(fēng)險。精神分裂癥后伴抑郁，由于患者對前途悲觀絕望，家人不關(guān)心，長期住院等原因?qū)е掳l(fā)生自殺行為。（3）大劑量長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致藥源性抑郁焦慮狀態(tài)發(fā)生自殺行為。

③護理干預(yù)：根據(jù)精神分裂癥患者自殺的原因，做好預(yù)防措施，減少自殺發(fā)生率。（1）應(yīng)用自殺危險評估量表評估患者自殺危險性水平：高、中、低度。同時采取三級評估和查房制度及時評估幻聽的內(nèi)容、妄想的內(nèi)容等。詳細了解病史，既往有無自殺行為、自殺觀念，以及自殺所采取的方式。（2）根據(jù)自殺危險評估結(jié)果，列出嚴(yán)防自殺患者的名單。嚴(yán)防自殺標(biāo)記到位，護士要知曉。（3）嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)防自殺護理常規(guī)，如密切觀察患者病情變化，早期識別自殺的先兆，及時采取預(yù)防措施。如加強危險物品的管理，做好藥品及危險物品的保管工作，患者外出檢查、探視時嚴(yán)禁將危險物品帶入病房。病房設(shè)施的安全檢查每周一次并記錄，隨時發(fā)現(xiàn)病房設(shè)施有問題及時維修。如掌握自殺的規(guī)律及發(fā)生的時間，加強巡視，對有消極意念的患者，活動限制在護士視線范圍內(nèi)，防范意外的發(fā)生。（4）建立治療性的信任關(guān)系。鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，聆聽患者的主訴，多與患者交談，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）認(rèn)真做好健康教育工作，定期開展有關(guān)精神分裂癥的知識講座，使他們了解精神分裂癥的病因，表現(xiàn)，治療方法，防范復(fù)發(fā)的措施。同時開展患者家屬的健康教育講課，使之關(guān)心患者，為患者重返家庭重返社會奠定基礎(chǔ)，在家人的鼓勵和幫助下建立起生活的信念，減少自殺的發(fā)生率。（6）根據(jù)大劑量長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致藥源性抑郁焦慮狀態(tài)發(fā)生自殺行為。向患者講解抗精神病藥物的藥理作用，常見的不良反應(yīng)，并教會患者防止不良反應(yīng)的方法，提高治療的依從性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.3 噎食

①問題的提出：噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起窒息。在精神科病房有多種原因?qū)е乱车陌l(fā)生，噎食危及患者生命安全，搶救不及時導(dǎo)致患者死亡，由此產(chǎn)生家屬對醫(yī)院不滿，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

②循證支持：通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，（1）噎食的危險因素包括患重性精神病，異常進食習(xí)慣（常為進食過快），老年人，多次反復(fù)住院和新入院患者等，＞60歲的老年精神病患者及長期住院患者（住院時間≥3個月）噎食比例較高[4]。（2）對噎食患者進行分析認(rèn)為，噎食的食物特征多為固態(tài)食團（常為混合性的食團如三明治和雞湯），老年人及吞咽困難是噎食的危險因素，難下咽的事物（半固體）使這些危險進一步加強?；颊哌M食面食（花卷、饅頭）、米飯等主食時容易發(fā)生噎食，和西方飲食習(xí)慣相比，均為進食固態(tài)食團后導(dǎo)致噎食[5]。（3）噎食患者的噎食時間進行了分析，噎食在三餐分布中以午餐最多，其他依次為晚餐、早餐及三餐以外的時間。（4）噎食地點的研究，飯廳是最容易發(fā)生噎食的場所[4]。（5）漢姆立克操作（Heimlich maneuver）是緩解噎食及窒息的有效的搶救方法，院前搶救有效率達86.5%[6]。（6）有研究認(rèn)為加強對飲食的管理可以減少噎食的發(fā)生[7]。

③護理干預(yù)：（1）建立噎食評估表，評估患者噎食的風(fēng)險程度，評分高者列為噎食的防范對象。（2）嚴(yán)防噎食的患者在床頭和病例，都要有綠色嚴(yán)防噎食的標(biāo)記，交接本上有嚴(yán)防噎食患者的名單。護士在上班時要掌握，做到心中有數(shù)。（3）進餐時，防噎食的患者由護士專人看護，減慢患者的進餐速度，必要時喂食。（4）對于老年人牙齒缺如、吞咽困難的患者，給予軟食或流食、半流食。對于搶食的患者，單獨餐桌，專人看護，不要讓患者將饅頭、花卷類的食物拿到手。（5）根據(jù)午餐噎食最多的研究，進午餐時加大人力，所有護士和一名醫(yī)生都要到餐廳觀察患者進餐，發(fā)現(xiàn)有嗆咳等問題時及時處理。（6）加強飲食的管理，進餐后檢查患者有無藏匿食物的情況，嚴(yán)禁將食物帶回病房。檢查患者口腔有無積食，避免邊走邊吃。探視或外出返回后，患者所帶食物放入食品柜，每天上午統(tǒng)一發(fā)放。（7）噎食是精神科常見的意外事件，精神科每名醫(yī)護人員都應(yīng)該掌握噎食的搶救方法，特別是漢姆立克操作法。定期進行培訓(xùn)，進行考核，噎食一旦發(fā)生，可以立即進行搶救，使患者得到救護。

2 結(jié) 果

住院2個月時，在常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上采用循癥護理的患者，暴力行為發(fā)生率為5%，與我科7～8月常規(guī)護理患者的暴力行為發(fā)生率（11%）進行比較，暴力行為發(fā)生率明顯降低；采用循癥護理的患者2個月中未發(fā)生自殺自傷行為、未有噎食發(fā)生。

3 討 論

EBN是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一門分支學(xué)科，是將循證最佳證據(jù)的新思路、新理念引入到醫(yī)學(xué)護理領(lǐng)域[8]。而精神分裂癥患者在精神癥狀或精神因素影響下產(chǎn)生暴力、自殺、噎食行為，威脅患者自身安全的同時也危害社會安全。早期的護理干預(yù)，可有效防止暴力、自殺、噎食行為的發(fā)生。在應(yīng)用EBN的實踐過程中，可促使護理人員主動學(xué)習(xí)，尋求解決護理存在的問題，通過檢索查閱國際、國內(nèi)相關(guān)文獻、雜志，獲取可信度高的系統(tǒng)評價結(jié)果進行綜合評估，并與臨床實踐及患者的具體情況相結(jié)合，針對性的制定護理計劃，使護理干預(yù)更具個體化和人性化。循證護理提高了護理質(zhì)量，制定出最適合患者的護理對策，滿足了患者需要，而且提高了精神科護理的專業(yè)性和特殊性。