閆莉

（徐州仁慈醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

外傷致肢體離斷，若肢體毀損嚴(yán)重，無法行斷肢再植術(shù)，既往經(jīng)常給予截肢術(shù)。2016年7月，我院收治1例右腕完全離斷并肢體近端組織毀損的患者，采用異位寄養(yǎng)Ⅱ期再植術(shù)，手術(shù)獲得成功，保全了患者的肢體，恢復(fù)了部分功能。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下，為建立規(guī)范化護(hù)理流程提供經(jīng)驗(yàn)。

1 一般資料

患者 男，年齡50歲。重物擠傷右腕3.5 h急診入院。入院查體：神志清楚，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，自主體位。專科檢查：右前臂遠(yuǎn)端近腕部見一橫行離斷創(chuàng)面，創(chuàng)緣不齊，軟組織挫傷重，可見骨折端及肌腱斷端外露。掌側(cè)見一橫行挫裂傷口。皮膚向遠(yuǎn)端撕脫，前臂伸屈不能，上臂及肘部未見異常。遠(yuǎn)端離斷手腕部見尺橈骨遠(yuǎn)端碎骨塊及腕骨外露，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎，肌腱、血管、神經(jīng)斷端外露，手背中遠(yuǎn)段見一橫行挫裂傷口，皮膚撕脫，見肌腱斷端外露，右手蒼白，感覺喪失，伸屈活動(dòng)不能。入院診斷：創(chuàng)傷性腕和手切斷（右腕部完全離斷）。

急診在全麻+臂叢神經(jīng)+基礎(chǔ)麻醉下行右腕清創(chuàng)左小腿寄養(yǎng)+外固定支架固定+島狀皮瓣修復(fù)手背創(chuàng)面+右前臂清創(chuàng)VSD治療，術(shù)后寄養(yǎng)右手成活良好，40 d后行右手回植術(shù)，回植右手順利成活?；刂残g(shù)后功能鍛煉2個(gè)月，住院5個(gè)月出院。

2 護(hù)理

2.1 首次術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：意外傷屬于突發(fā)事件，往往會(huì)引起患者的應(yīng)激反應(yīng)[1]。醫(yī)護(hù)人員需主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者訴求，取得患者信任，進(jìn)行心理上的安撫，介紹主管醫(yī)生及技術(shù)，介紹環(huán)境等，減輕患者焦慮、緊張不安情緒。指導(dǎo)提供必要的應(yīng)對(duì)措施。

嚴(yán)密觀察生命體征變化：根據(jù)患者意識(shí)、生命體征變化隨時(shí)調(diào)整輸液量，保證血容量。

斷肢處理：用無菌紗布（或干凈衣服）包好，置于無孔塑料袋內(nèi)，置于4℃冰箱或有冰塊的保溫瓶?jī)?nèi)冷藏。肢體離斷后，組織缺血缺氧，細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的能量很快耗盡，致代謝和毒性物質(zhì)堆積，細(xì)胞胞漿空泡形成，線粒體水腫、功能下降，溶酶體穩(wěn)定性下降，釋放溶酶體酶，降解細(xì)胞成分，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)進(jìn)行性損害，從而導(dǎo)致再植肢體的功能障礙[2]。斷肢妥善保存可減慢組織變性，延長(zhǎng)再植時(shí)限，為斷指再植的成活創(chuàng)造條件。

2.2 術(shù)后當(dāng)天護(hù)理

環(huán)境護(hù)理：住單人房間，保持床單元整潔干燥，室溫保持25℃左右，濕度50%～60%，患肢烤燈照射保暖，調(diào)整距離30～40 cm，懸掛警示標(biāo)識(shí)牌，防止灼傷。

常規(guī)護(hù)理：給予手外科護(hù)理常規(guī)，測(cè)量生命體征，觀察藥物的不良反應(yīng)及滲血情況，限制探視人員，保持患者情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑給予抗感染、抗痙攣、抗凝、擴(kuò)血管等藥物治療，“三抗”治療的護(hù)理，準(zhǔn)確及時(shí)用藥[3]。用藥過程及時(shí)觀察有無不良反應(yīng)，例如輸注消旋山莨菪堿時(shí)，可見口干、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難等，及時(shí)處理異常情況。

保證寄養(yǎng)肢體血液循環(huán)通暢：術(shù)后寄養(yǎng)肢體抬高，高于心臟20 cm，以利于靜脈回流，減輕腫脹，絕對(duì)臥床7～10 d，密切觀察顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)情況，預(yù)防血管危象的發(fā)生。使用氣墊床并指導(dǎo)間歇改變臥位，防止壓瘡，緩解患者不適，禁止患側(cè)臥位，以防患肢受壓，影響血液循環(huán)。

殘端的護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力，并密切觀察VSD引流量及性狀，及時(shí)處理異常情況。

疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛易給患者帶來負(fù)面情緒，而且疼痛可使軀體釋放5－羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，其具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，如不及時(shí)處理易導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成[4，5]，因此術(shù)后要正確有效止痛。本院術(shù)后給予患者自控鎮(zhèn)痛泵止痛，優(yōu)點(diǎn)是可以最大限度滿足個(gè)體鎮(zhèn)痛要求；可以保存記錄藥物的使用情況；具有報(bào)警功能，安全性高；同時(shí)將給藥方式改為“按時(shí)給藥”，療效確切。

健康教育：⑴在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)及高維生素食物，禁辛辣刺激食物?；颊吲P床制動(dòng)，術(shù)后如發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予甘露醇150 mL口服，開塞露20 mL納肛，排便后囑患者多飲水，多食粗纖維食物，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行腹部按摩，以保持大便通暢，并告知患者用力排便易引起血管痙攣，使肢體血液循環(huán)發(fā)生障礙導(dǎo)致再植失敗。⑵介紹作息時(shí)間、探視制度及并發(fā)癥，解釋為了提高再植肢體的成活率，減少感染，控制探視，保持室內(nèi)基本恒定溫度23℃～25℃，濕度60%～70%，每日開窗通風(fēng)的必要性；解釋吸煙對(duì)手術(shù)效果的影響，指導(dǎo)戒煙，因尼古丁可降低血液中的含氧量，危及再植肢體的血供，從而降低成活率[6]。

2.3 術(shù)后1-7d護(hù)理

⑴告知患者使用各種藥物的目的及配合要求，保持敷料干燥、清潔，傷口換藥目的、時(shí)間。⑵告知觀察皮膚或甲床顏色的方法及皮溫自測(cè)的方法及意義。再植患指皮膚，應(yīng)比健側(cè)稍高，如與健側(cè)一樣或低、局部肉眼可見蒼白，需及時(shí)通知醫(yī)生處理。⑶介紹保持情緒穩(wěn)定的意義及自我放松技巧，如聽音樂等。

2.4 術(shù)后8-14 d護(hù)理

⑴指導(dǎo)繼續(xù)實(shí)施床上活動(dòng)內(nèi)容，除了不能患側(cè)臥位，患肢不能低于心臟，其他床上活動(dòng)均可做。⑵指導(dǎo)生活自理的內(nèi)容和方法。如：進(jìn)餐、梳洗、穿衣（先穿患側(cè)后穿健側(cè)，先脫健側(cè)后脫患側(cè)）、如廁等。指導(dǎo)功能鍛煉方法，術(shù)后2周，患指血運(yùn)正常，主要是再植肢體成活與傷口愈合，此時(shí)不宜做康復(fù)訓(xùn)練，可做鄰近大關(guān)節(jié)的功能運(yùn)動(dòng)及患肢的按摩。

2.5 術(shù)后15-40 d護(hù)理

指導(dǎo)患者抬高患肢，肢體遠(yuǎn)端高于近端，肢體近端高于心臟水平，預(yù)防水腫。創(chuàng)傷會(huì)引起組織水腫，皮下組織、筋膜間隙、肌肉間筋膜和腱鞘、關(guān)節(jié)囊等都會(huì)浸于漿液纖維素性滲出液內(nèi)。如果滲液不及時(shí)清除，將會(huì)機(jī)化造成上述組織的粘連、僵硬。因此早期應(yīng)促進(jìn)組織愈合，控制水腫，保持肢體功能位。⑵關(guān)節(jié)粘連行傳統(tǒng)松解術(shù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.6 回植術(shù)前一天護(hù)理

心理護(hù)理：安慰患者，減輕患者緊張恐懼心理。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：修剪指甲，清潔皮膚。

2.7 術(shù)后當(dāng)日護(hù)理

心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧，可見光照射，常規(guī)“三抗”治療，觀察回植肢體血液循環(huán)；觀察肢體寄養(yǎng)處傷口滲血情況。

2.8 回植術(shù)后1-14 d常規(guī)護(hù)理

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)：左小腿行主動(dòng)鍛煉，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及指導(dǎo)小腿靜力肌肉收縮等；右手使用物理因子治療，如中頻脈沖電治療（3部位大小魚際、骨間隙）：主要作用鎮(zhèn)痛、松解粘連，軟化瘢痕，促進(jìn)血液循環(huán)；低頻脈沖電治療（4部位大小魚際、尺橈側(cè)腕伸?。烘?zhèn)痛，防止肌肉萎縮，刺激神經(jīng)修復(fù)等。

3 出院指導(dǎo)

注意防燙傷、凍傷，以免形成潰瘍、感染。

4 護(hù)理體會(huì)

⑴護(hù)士能夠按臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理流程，全面、準(zhǔn)確地觀察患者病情，保證了護(hù)理工作的有效性，提高了整體護(hù)理質(zhì)量[7]。⑵在工作中，護(hù)理工作不再是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，提高了護(hù)士工作的效率和積極性[8]。⑶保證了患者住院治療期間護(hù)理工作的連續(xù)性，保證患者得到最佳最直接的護(hù)理服務(wù)，保證了護(hù)理安全，縮短了患者住院時(shí)間，提升了護(hù)理滿意度。

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