吳艷萍，韓芹

（徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221200）

目前，在創(chuàng)傷外科中，膝關(guān)節(jié)及其周?chē)鷦?chuàng)傷常為高能量的損傷，多伴有關(guān)節(jié)周?chē)墓钦?、血管神?jīng)的損傷，傷情復(fù)雜，處理困難。我院2014－2017年共收治膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郯槟N窩血管神經(jīng)損傷患者12例，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組12例，其中男10例，女2例；年齡6～64歲，平均30.25歲。擠壓傷2例，車(chē)禍傷7例，高處墜落傷2例，刀砍傷1例，均為開(kāi)放性損傷。骨折部位：股骨遠(yuǎn)端骨折5例，脛骨近端骨折3例，膝關(guān)節(jié)脫位4例。血管損傷部位：腘動(dòng)靜脈斷裂12例，其中部分?jǐn)嗔?例，完全斷裂7例。脛前動(dòng)脈4例，脛后動(dòng)脈2例，挫傷栓塞12例，合并休克2例。神經(jīng)損傷部位：腓總神經(jīng)損傷12例，脛神經(jīng)損傷10例。

術(shù)中首先探查腘血管損傷情況，對(duì)骨折作相應(yīng)的外固定后隨即在顯微鏡下修復(fù)損傷的血管，12例均直接行血管斷端吻合術(shù)。血管受傷至通血時(shí)間：5～7 h 5例，6～10 h 7例。根據(jù)吻合后血管長(zhǎng)短調(diào)整外固定支架的角度，減輕吻合血管的張力。術(shù)后抬高患肢，便于靜脈回流，在股部及小腿下墊軟枕，以避免壓住吻合口，術(shù)后小腿血運(yùn)良好，均成活。

2 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前處置：患者均為急診入院，護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)生處理傷口，迅速用無(wú)菌敷料包扎、固定，傷口如有搏動(dòng)性出血，可用止血帶，并定時(shí)放松，由于合并腘動(dòng)靜脈的損傷，護(hù)理人員要首先評(píng)估患者有無(wú)創(chuàng)傷性或失血性休克，應(yīng)盡快開(kāi)通靜脈通道，輸血補(bǔ)液、糾正休克[1]。同時(shí)要了解患者情緒和心理狀態(tài)，幫助患者減少緊張和恐懼，更好地配合手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查：胸部X線片、患肢X線片并三維重建、心電圖、抽血等，根據(jù)需要備足血制品。

3 術(shù)后護(hù)理

環(huán)境準(zhǔn)備：在顯微外科手術(shù)中，由于麻醉、失血、大量輸液、搬運(yùn)等原因，患者對(duì)溫度敏感，若室溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致患者寒顫、肌肉收縮和血管痙攣。因此病室要安靜、保暖舒適，保持室溫22℃～25℃，濕度50%～60%，消除不適的溫度對(duì)患者的影響。

預(yù)防急性腎功能衰竭：急性腎衰竭是大肢體損傷后極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。嚴(yán)密觀察尿量，測(cè)定尿密度、血鉀、非蛋白氮、尿素氮、血PH值等，并詳細(xì)記錄液體出入量。

病情觀察：觀察患者的生命體征及全身情況，為了預(yù)防下肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生，需同時(shí)行小腿各筋膜室切開(kāi)減壓[2]。傷口滲血滲液比較多，護(hù)士要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估滲出液的量、性質(zhì)、顏色。評(píng)估患者的補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持狀況，按照計(jì)劃進(jìn)行補(bǔ)液，指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、清淡易消化溫?zé)崾澄?，禁油膩、生冷、酸辣食物?/p>

肢體血運(yùn)觀察：血管危象是動(dòng)靜脈吻合后嚴(yán)重的并發(fā)癥，除了觀察患肢的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)和腫脹外，臨床常規(guī)測(cè)量足背動(dòng)脈搏動(dòng)，護(hù)士要知曉足背動(dòng)脈的解剖位置，便于觸摸。如果搏動(dòng)太弱，可把監(jiān)護(hù)儀的脈氧探頭置于患側(cè)足趾，據(jù)血氧飽和度的數(shù)值進(jìn)行判斷，定時(shí)更換部位，避免醫(yī)源性壓瘡。本組12例術(shù)后通血良好，均無(wú)血管危象發(fā)生。

外固定支架的護(hù)理：定期檢查螺帽、螺桿有無(wú)松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生，觀察針眼處有無(wú)滲液、紅腫[3]。每日進(jìn)行釘?shù)雷o(hù)理，先用75%的乙醇濕敷外固定支架外露部分，再用0.5%碘伏消毒，無(wú)菌敷料擦干覆蓋釘?shù)?。協(xié)助患者翻身時(shí)注意勿扯掛支架外露部分，引起患者疼痛。

體位的安置：顯微外科患者術(shù)后體位以吻合血管支不受壓迫為體位擺放重點(diǎn)[4]。術(shù)后患者平臥位，要求絕對(duì)臥床2周，患肢采取膝關(guān)節(jié)屈曲位，由于外固定支架的重量和傷口的疼痛，會(huì)導(dǎo)致患肢經(jīng)常取外旋的體位，長(zhǎng)時(shí)間體位擺放會(huì)導(dǎo)致大腿的肌肉酸痛，引起患者不適，同時(shí)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致小腿外側(cè)肌群、后側(cè)肌群、足底的感覺(jué)障礙，護(hù)士要經(jīng)常協(xié)助患者變換體位，防止壓瘡的發(fā)生。同時(shí)注意有無(wú)足下垂的發(fā)生。本組2例術(shù)后在足跟及小腿外側(cè)發(fā)生壓瘡Ⅰ期，經(jīng)積極處理后，恢復(fù)良好。

功能康復(fù)：術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉至關(guān)重要[5]。我們?yōu)榛颊咧贫嗽敿?xì)周全的功能鍛煉計(jì)劃，包括健側(cè)肢體的主動(dòng)鍛煉和患側(cè)肢體的被動(dòng)鍛煉。要循序漸進(jìn)，不能過(guò)快。由于疼痛，患者會(huì)對(duì)早期的鍛煉產(chǎn)生排斥，進(jìn)而不配合，所以健康知識(shí)的宣教尤為重要，讓患者意識(shí)到功能鍛煉的重要性，并且讓患者積極參與治療的整個(gè)過(guò)程，按照醫(yī)囑執(zhí)行，定期測(cè)評(píng)，最大限度地恢復(fù)小腿的功能。本組隨訪12例，8例恢復(fù)良好，4例恢復(fù)一般，至本院康復(fù)科進(jìn)行鍛煉后恢復(fù)良好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郯槟N窩血管神經(jīng)損傷是一種高能量創(chuàng)傷所引起的嚴(yán)重的下肢損傷，通過(guò)醫(yī)生的積極救治后，護(hù)理要求必須認(rèn)真、細(xì)心、專(zhuān)業(yè)，針對(duì)患者情況做好急救的準(zhǔn)備，不僅要嚴(yán)密觀察患者的生命體征及患肢的血運(yùn)變化，還要防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行積極有效的康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)的成功率，最大限度地恢復(fù)患肢的功能。

[1]潘艷紅.腘動(dòng)脈損傷的臨床護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）：123-124.

[2]劉遠(yuǎn)，周翔，蔡衛(wèi)明.12例閉合性腘動(dòng)脈損傷的治療[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29(4)：426-428.

[3]馬芳靜，明立功，張鳳娟，等.llizarov技術(shù)治療成人橈骨頭前脫位的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（4）：501-502.

[4]曹建秋.身心社靈護(hù)理模式在顯微外科護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31(1)：127-128.

[5] 顧玉東.功能在于康復(fù)[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2001，5（1）：22-23.