宋杰，張娟，陳振兵，陳光勝，黃楚華

（1.湖北省蘄春縣人民醫(yī)院 骨科，湖北 蘄春 435300；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 手外科，湖北 武漢430022）

小腿下段及足踝部缺少肌肉組織，皮膚移動(dòng)度小，在皮膚缺損或挫傷壞死后修復(fù)較為困難，尤其隨著交通業(yè)及工業(yè)的高速發(fā)展，高能量損傷越來(lái)越多，該部位損傷的數(shù)量及嚴(yán)重程度均顯著增加。在基層醫(yī)院，足踝部骨折的治療相對(duì)成熟，但對(duì)各種原因所致的骨質(zhì)、肌腱乃至內(nèi)固定物外露仍是個(gè)棘手問(wèn)題。2014年8月-2016年6月，我科應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)各類小腿下段及足踝部軟組織缺損11例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，其中男8例，女3例，年齡30～62歲，平均45歲。致傷原因：車禍傷5例，機(jī)器絞傷3例，慢性潰瘍3例。修復(fù)缺損部位：脛骨前肌腱斷裂并外露2例，跟骨外露2例，脛骨及內(nèi)固定物外露5例，跟腱外露1例，內(nèi)踝外露1例。軟組織缺損面積：3 cm×5 cm～7 cm×15 cm。合并傷口感染4例。急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)7例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉及氣囊止血帶止血下進(jìn)行。以脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣與內(nèi)踝和跟腱之間中點(diǎn)的連線為皮瓣軸線，用多普勒超聲探測(cè)并標(biāo)記臨近創(chuàng)面的脛后動(dòng)脈穿支的穿出點(diǎn)2～3個(gè)，根據(jù)創(chuàng)面的情況選擇合適的穿支為皮瓣的供血血管，并以此為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀及位置設(shè)計(jì)皮瓣[1]。先切開(kāi)蒂部后方皮膚、皮下組織直至深筋膜表面，從后向前于深筋膜淺面掀起皮瓣，盡量保留大隱靜脈及隱神經(jīng)的完整性；若受區(qū)面積較大，則可將隱神經(jīng)及大隱靜脈攜帶于皮瓣內(nèi)；于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近切開(kāi)深筋膜，暴露穿支血管，攜帶穿支血管周圍寬約1cm軟組織，并保證穿支血管進(jìn)入皮瓣。按標(biāo)記切開(kāi)皮瓣四周，從深筋膜淺面掀起皮瓣，臨近穿支時(shí)從深筋膜深面掀起皮瓣其余部分；最后皮瓣僅有穿支血管蒂與脛后血管相連。觀察皮瓣血液供應(yīng)，血供良好后，確保穿支血管在無(wú)牽拉、卡壓時(shí)，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)大部分結(jié)合“小槳”皮瓣直接縫合，其余供區(qū)游離植皮。皮瓣下放置引流。

術(shù)后抬高患肢，小腿石膏托外固定制動(dòng)；常規(guī)行解痙、抗凝，預(yù)防感染治療；禁煙、鎮(zhèn)痛、密切觀察皮瓣血運(yùn)。

2 結(jié)果

術(shù)后11例皮瓣全部成活，均未發(fā)生皮瓣壞死情況，供區(qū)植皮均成活，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后11例均得到隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。皮瓣外形良好，質(zhì)地柔軟，與受區(qū)周緣接近，耐磨性好，無(wú)再發(fā)潰瘍出現(xiàn)。皮瓣均恢復(fù)了溫、觸和痛覺(jué)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為10～24 mm，平均 15 mm。

3 討論

足踝部創(chuàng)面修復(fù)方法較多，有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣、游離皮瓣等[2，3]。但神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)皮瓣蒂部臃腫，足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)范圍小，游離皮瓣有對(duì)顯微吻合技術(shù)要求高、皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣符合足踝部軟組織缺損修復(fù)應(yīng)遵循的“先簡(jiǎn)后繁、成活可靠、操作簡(jiǎn)便、功能恢復(fù)最佳化、供區(qū)創(chuàng)傷最小化”原則[4]。

3.1 心得體會(huì)

通過(guò)臨床病例，我們有以下體會(huì)：⑴脛后動(dòng)脈穿支皮瓣臨近受區(qū)，與受區(qū)皮膚特點(diǎn)最為接近，有利于受區(qū)軟組織最大功能的恢復(fù)；⑵皮下脂肪少，皮瓣較薄，修復(fù)創(chuàng)面后不顯臃腫；⑶脛后動(dòng)脈穿支與膝降動(dòng)脈的隱支組成豐富的血管網(wǎng)[1]，切取面積可大可?。虎让労髣?dòng)脈穿支恒定，位置淺，易于辨認(rèn)，解剖分離容易（尤其是內(nèi)踝上穿支皮瓣）；⑸如果皮瓣切取面積較大，最好將大隱靜脈和隱神經(jīng)保留在皮瓣內(nèi)，覆蓋創(chuàng)面時(shí)，盡可能接合受區(qū)近段神經(jīng)和皮瓣內(nèi)的隱神經(jīng)，以便術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

時(shí)刻遵循“步步為營(yíng)，留有后路，確保成功”的原則[5]。⑴創(chuàng)面清創(chuàng)徹底；⑵術(shù)前需多普勒超聲定位穿支，盡可能多地定位穿支，選擇最佳穿支設(shè)計(jì)皮瓣。術(shù)前定位時(shí)應(yīng)考慮所選穿支血管可能較細(xì)，不能滿足皮瓣血供，故術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)選好備用穿支；⑶創(chuàng)面邊緣向四周適當(dāng)潛行分離，供區(qū)皮瓣遠(yuǎn)端多切取皮下筋膜約1 cm，將皮瓣的筋膜置于受區(qū)分離的皮膚之下，以利于縫合皮瓣時(shí)邊緣平整；⑷供區(qū)與受區(qū)不在一條直線上時(shí)，可在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)以蒂部為中心設(shè)計(jì)成“∞”形，以利于大、小槳不同程度的旋轉(zhuǎn)；⑸皮瓣切取時(shí)需有適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大，以免因縫合創(chuàng)面時(shí)皮瓣張力過(guò)大而致皮瓣壞死。

作為基層醫(yī)院，足踝部損傷較為常見(jiàn)，在足踝部骨折的治療積累有一定的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)重要組織外露的處理仍有欠缺。對(duì)創(chuàng)面認(rèn)識(shí)的欠缺，導(dǎo)致在創(chuàng)傷的初期及中期處理不當(dāng)，加重創(chuàng)面后期治療的難度，進(jìn)一步增加了患者的生理、精神創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)糾紛。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣因有上述優(yōu)點(diǎn)，在熟練掌握顯微解剖技術(shù)后，此類皮瓣安全可靠，實(shí)用性強(qiáng)，可以在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

[1]侯春林，宋達(dá)疆，林澗.穿支皮瓣手術(shù)圖解[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014.351-361.

[2]呂桂，崔邦勝.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)足部軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31（1）：59-61.

[3]段崇峰，焦?jié)涡⒀?，?脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足背及踝部軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（3）：312-313.

[4]藍(lán)旭，葛寶豐，厲孟，等.足背部軟組織缺損的創(chuàng)面修復(fù)[J].臨床骨科雜志，2013，16(6)：687-689.

[5]張世民，唐茂林，章偉文，等.中國(guó)穿支皮瓣的名詞術(shù)語(yǔ)與臨床應(yīng)用原則共識(shí)(暫定稿)[J].中華顯微外科雜志，2012，35（1）：89-92.