王海東

（營口市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 手足外科，遼寧 營口 115007）

近年來Lisfranc損傷的發(fā)病率逐年提高，臨床上也已經(jīng)認識到，這類損傷的漏診和誤診率高達20%以上[1]，特別是對于診斷困難的跖跗關(guān)節(jié)輕微損傷或復合體損傷，一旦漏誤診，致殘率極高[2]，應引起廣大臨床醫(yī)生的高度重視。2013年10月-2016年12月，我科收治Lisfranc損傷12例，均采用螺釘鋼板克氏針固定，獲得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例，年齡30～50歲，平均39.6歲，其中左足7例，右足5例。致傷原因：車禍傷6例，重物砸傷5例，扭傷1例。損傷按Hardcastle分型及Myerson分型：A型損傷2例，B1型損傷3例，B2型損傷3例，C1型損傷2例，C2型損傷2例；其中開放性損傷4例，閉合性損傷8例。術(shù)前均行X線、踝部三維CT檢查，明確診斷，并臨時固定，消腫處理，于傷后1～14 d行手術(shù)治療，平均3.5 d。

1.2 手術(shù)治療

硬膜外阻滯麻醉，上氣壓止血帶，開放性損傷徹底清創(chuàng)，閉合性損傷采用經(jīng)典Hardcatle切口[3]，即于第1，2跖骨間行主切口，于第4，5跖骨間行輔切口，兩切口間距不少于3 cm，必要時加足內(nèi)側(cè)切口協(xié)助。術(shù)中注意保護足背動脈、腓深神經(jīng)、足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，骨折脫位復位，復位遵守先復位內(nèi)側(cè)柱和中柱，后外側(cè)柱的順序；若伴有跖跗關(guān)節(jié)復合體損傷的患者，手術(shù)先復位距舟關(guān)節(jié)和楔骨間關(guān)節(jié)，恢復正常的楔骨間解剖關(guān)系，用螺釘固定楔骨間關(guān)節(jié)；伴有骰骨壓縮性骨折的患者，先將骰骨復位，撐開植骨固定，恢復外側(cè)柱長度。骨折復位滿意后，空心螺釘導針臨時固定，第1枚克氏針在內(nèi)側(cè)由第1跖骨穿向內(nèi)側(cè)楔骨，穿第2枚克氏針前，用點式復位鉗置于第2跖骨的背外側(cè)及內(nèi)側(cè)楔骨的跖內(nèi)側(cè)維持復位，由第2跖骨背外側(cè)穿向內(nèi)側(cè)楔骨跖內(nèi)側(cè)，第3枚克氏針由第3跖骨背側(cè)穿向外側(cè)楔骨，透視骨折滿意后，第1枚克氏針打入空心螺釘，第2枚克氏針由內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨背外側(cè)打入空心螺釘，至皮質(zhì)固定，第2，3跖骨與中間楔骨，外側(cè)楔骨的跖跗關(guān)節(jié)放入兩枚跨關(guān)節(jié)鋼板，固定可靠，拔除3枚克氏針，第4，5跖骨與骰骨復位后分別打入一枚克氏針固定，透視，活動患肢骨折端無異?；顒?。放松止血帶，徹底止血，逐層縫合皮下、皮膚。

術(shù)后小腿石膏靴將踝關(guān)節(jié)和足固定于中立位6～8周。6～8周后拆石膏，拔除外側(cè)的克氏針，攝X線片檢查愈合情況，決定是否應用管型石膏或行走石膏繼續(xù)固定4～6周。骨折4～5個月去除內(nèi)側(cè)螺釘，骨折愈合后，需用長腿靴及足弓墊保護3個月，6～8個月逐漸恢復至正?；顒?。

2 結(jié)果

11例經(jīng)6～24個月隨訪，平均12.5個月，失訪1例，隨訪病例術(shù)后均解剖復位，骨折均骨性愈合，無鋼板螺釘松動及斷裂。足部功能按美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）的評分標準：優(yōu)5例，良4例，可2例，優(yōu)良率81%。所有患者均恢復原來的工作或改為較輕的工作，患者對治療結(jié)果均滿意。

3 討論

3.1 Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖特點

Lisfranc關(guān)節(jié)由三部分構(gòu)成：⑴第1楔骨前面與第1跖骨底之間。⑵第2，3楔骨前面與第2，3跖骨底之間。⑶骰骨前面與第4，5跖骨底之間。第一部分有獨立的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔，第二部分和第三部分的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔相通，并與楔間關(guān)節(jié)和楔舟關(guān)節(jié)相通[4]。所謂Lisfranc關(guān)節(jié)復合體，指包括所有跖骨及其與楔骨和這些骨骼之間的關(guān)節(jié)，以及關(guān)節(jié)之間韌帶所組成的復合體。

Lisfranc韌帶位于足底，連接于內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底跖側(cè)之間，第2-5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，而第1，2跖骨基底之間沒有橫向的韌帶，所以Lisfranc韌帶是唯一連接于第1，2跖骨之間的韌帶連接，其完整性相對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定十分重要。由于 Lisfranc韌帶解剖位置的特點，不需進行韌帶修補，復位固定內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底，韌帶可自行瘢痕修復[5]。

3.2 Lisfranc損傷的治療方法

⑴閉合復位石膏外固定術(shù)。目前認為閉合復位不行有效的固定是無用的，拆除石膏后會再次脫位，故與切開復位內(nèi)固定相比療效差，臨床已不采用[2]。⑵閉合復位經(jīng)皮穿針固定術(shù)。經(jīng)皮穿針固定手術(shù)創(chuàng)傷小，但復位往往較為困難。閉合復位方法不能實現(xiàn)解剖復位時需切開復位內(nèi)固定，與切開復位內(nèi)固定比較，切開直視下更易解剖復位且固定更可靠[7]。⑶切開復位克氏針內(nèi)固定術(shù)?？耸厢樄潭ㄝ^易置入和取出，但存在較高的針道感染和復位丟失風險[8]，并且穩(wěn)固性差，易松動，易退針，術(shù)后免負重行走時間較長。⑷Ⅰ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。目前爭議較大，優(yōu)點是避免了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎Ⅱ期手術(shù)的可能，缺點是喪失了一個關(guān)節(jié)，并有骨不連、背屈畸形、繼發(fā)性第5跖骨過負荷等風險，故關(guān)節(jié)融合術(shù)常常在Ⅰ期手術(shù)失敗后Ⅱ期進行。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴切開復位可直視下清除骨片、軟組織嵌入，尤其是脛前肌腱的嵌入，修復關(guān)節(jié)囊和韌帶。⑵治療lisfranc損傷的關(guān)鍵是恢復受累關(guān)節(jié)的解剖對線[9]。切開復位解剖對位容易達到，固定也比較牢固。⑶微型鋼板跨關(guān)節(jié)固定，可在獲得穩(wěn)定固定的同時，避免關(guān)節(jié)軟骨的損傷，且鋼板體積小，不會產(chǎn)生足內(nèi)部壓力過高。⑷解剖復位和關(guān)節(jié)軟骨的損傷降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。⑸空心螺釘便于操作，術(shù)中C型臂指引，通過空心螺釘從內(nèi)側(cè)楔骨插至第2跖骨基底部進行修復固定Lisfranc韌帶[10]。本術(shù)式的不足之處：目前病例較少；高能量損傷的患者較少；缺乏對照組分析比較；術(shù)后隨訪時間較短，遠期療效尚需考證。

綜上所述，我們認為目前螺釘鋼板克氏針手術(shù)治療Lisfranc損傷，更符合生物學固定原則，穩(wěn)定性好，加壓持久，功能恢復滿意，值得臨床推廣應用。

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