趙兵清，曾濤，王昆煌

（中國人民解放軍第421醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510318）

對于復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫的治療，如何預(yù)防治療后的再次復(fù)發(fā)，是臨床工作中常面對的棘手問題。既往有藥物囊內(nèi)注射治療法、火針治療法及囊壁切除加石炭酸燒灼法[1，2]，我院曾用上述方法進(jìn)行治療，但復(fù)發(fā)率仍較高且有燒灼損傷周圍神經(jīng)、血管及肌腱的風(fēng)險(xiǎn)，故我們對復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫的治療方案進(jìn)行綜合改進(jìn)。2005年1月-2014年12月我科共治療32例復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫，僅3例未治愈，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男10例，女22例；年齡14～61歲，平均37歲。囊腫部位：腕背部15例，腕橈側(cè)7例，腕尺側(cè)1例，腕掌部6例，足背部3例。復(fù)發(fā)前有非手術(shù)治療史23例（其中擠壓后復(fù)發(fā)11例，囊腫內(nèi)穿刺抽吸及藥物注射治療復(fù)發(fā)7例，火針治療復(fù)發(fā)2例，“十”字縫合法治療復(fù)發(fā)3例），手術(shù)切除史9例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行囊腫處彩超或MRI檢查，明確復(fù)發(fā)性囊腫具體位置、大小以及數(shù)目，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。⑴切口：于囊腫最突出處，沿皮紋做稍長于囊腫的切口，便于充分顯露囊腫。⑵摘除囊腫：沿囊腫壁周圍分離至蒂部，全部摘除囊腫，并用雙極電凝把殘留的可疑囊壁組織燒灼。⑶如與關(guān)節(jié)相通，可用細(xì)絲線將關(guān)節(jié)囊開口處縫合，術(shù)后將關(guān)節(jié)制動于縫合口松弛位3周。⑷對于骨內(nèi)腱鞘囊腫，術(shù)中用刮勺對骨內(nèi)囊壁進(jìn)行徹底刮除，同時(shí)植骨進(jìn)行囊腔填塞。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：囊腫消失，無癥狀，肌腱無粘連，無復(fù)發(fā)，功能恢復(fù)，術(shù)后傷口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，功能改善[3]。

2 結(jié)果

本組32例均得到12～36個(gè)月的隨訪，平均18個(gè)月。治愈29例，好轉(zhuǎn)3例，治愈率90.63%。

3 討論

對于復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫，既往有應(yīng)用化療藥物如氟尿嘧啶及平陽霉素囊內(nèi)注射治療[4，5]，但如果化療藥物外滲處理不及時(shí)、不正確，就可能導(dǎo)致化療部位或穿刺局部疼痛、腫脹，甚至組織壞死[6]；另外，火針治療法及囊壁切除加石炭酸燒灼法治療復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫，也存在操作不當(dāng)燒灼損傷周圍神經(jīng)、血管及肌腱的風(fēng)險(xiǎn)。曾有作者對“十”字縫扎法、封閉法及手術(shù)切除法三種治療腱鞘囊腫的效果進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除組治愈率最高，復(fù)發(fā)率最低，與其他組相比差異有顯著性[7，8]。因此對于復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫，選擇手術(shù)切除是減少再次復(fù)發(fā)的最佳選擇。

手術(shù)的關(guān)鍵是盡量將囊腫蒂連同其基底部的病變組織以及周圍正常的腱鞘及韌帶部分切除，如此操作，可減少復(fù)發(fā)幾率[9]。我們的做法是：⑴良好定位。術(shù)前需對囊腫大小、數(shù)量及囊腫與周圍組織關(guān)系進(jìn)行定位分析，如果術(shù)前沒有良好的定位，術(shù)中有可能存在漏切而復(fù)發(fā)的可能，采用高頻探頭超聲及MRI檢查有利于囊腫定位。⑵清晰顯露。手術(shù)宜在止血帶下進(jìn)行，手術(shù)切口要稍大于囊腫的縱徑。⑶徹底切除。術(shù)中將視野可見的所有囊腫組織進(jìn)行切除，對瘢痕增生較明顯者，可將周圍的肌腱、神經(jīng)及血管組織從遠(yuǎn)近兩端正常組織開始分離，逐漸向中心會師剝離，在有效分離出周圍的肌腱、神經(jīng)及血管組織后，連同瘢痕一起將囊腫全部切除，然后再采用雙極電凝將殘留的可疑囊壁組織燒灼并止血。⑷對囊腫蒂部與關(guān)節(jié)相通者，則應(yīng)對蒂部關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性和閉合性，同時(shí)術(shù)后將關(guān)節(jié)制動于縫合口松遲位3周。⑸對于骨內(nèi)腱鞘囊腫，術(shù)中用刮勺對骨內(nèi)囊壁進(jìn)行徹底刮除，同時(shí)植骨進(jìn)行囊腔填塞。⑹對于隱性囊腫，常見為腕背隱性囊腫，我們在治療中發(fā)現(xiàn)有2例此類患者，通常認(rèn)為隱性腕背腱鞘囊腫是由于舟月背側(cè)韌帶病變后形成，也是動力性舟月關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn)之一，通過手術(shù)切除囊腫，緩解關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的同時(shí)去除病變的部分舟月背側(cè)韌帶，阻斷、延緩病變的發(fā)展，避免動力性舟月關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)展至靜力性不穩(wěn)定。故一旦發(fā)現(xiàn)本病，手術(shù)切除為首選治療手段，并切除部分舟月背側(cè)韌帶，療效可靠[10]。

我們用上述方法處理復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫，能做到充分的顯露及徹底切除，對累及骨關(guān)節(jié)的囊腫，能同時(shí)對骨關(guān)節(jié)進(jìn)行有效修復(fù)，從而有效降低復(fù)發(fā)率，是一種較理想的手術(shù)方法。

[1]鄭素明，關(guān)俊輝.火針治療手腕部復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫30例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(1)：32.

[2]李國進(jìn)，陳金明.復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫手術(shù)的改進(jìn)－囊壁部分切除加石炭酸燒灼法[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，1996，5（3）：357.

[3]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1987.717-718.

[4]孫瑞臺，曾磊.氟尿嘧啶治療復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫28例療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2003，31(4)：112.

[5]庾小安，首家保.復(fù)發(fā)性腱鞘囊腫的平陽霉素囊內(nèi)注射治療的臨床體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，5（1）:75-76.

[6]畢秋良，沈劍輝，萬麗娜.化療藥物外漏性損傷的預(yù)防與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2015，13(27)：2712.

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[9]邱永敏，顧興初.手部腱鞘囊腫459例手術(shù)治療分析[J].中國骨傷，1998，11（1）：19.

[10]孫洋，周齊娜，趙鴻.隱性腕背腱鞘囊腫6例的診治[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（16）：2375.