李永軍，梁炳生，陳魁勝，崔爽爽，古云芝，劉剛，石娜

（1.陽泉市第三人民醫(yī)院 手外科，山西 陽泉 045000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001）

在臨床工作中，有許多手外傷患者需采用皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面。游離皮瓣，特別是穿支皮瓣的出現(xiàn)，使臨床醫(yī)生可以切取大小合適、厚薄適宜、質(zhì)地良好的皮瓣，效果好，但是手術(shù)復(fù)雜，操作難度大，在基層醫(yī)院不容易推廣[1，2]。手和前臂島狀皮瓣，皮瓣質(zhì)地好，成活率高，但是對(duì)手部特別是前臂的破壞大，影響外觀、功能[3]。傳統(tǒng)帶蒂皮瓣，特別是髂腹股溝區(qū)皮瓣，由于其具有供區(qū)隱蔽、可切取的皮量大、可直接縫合供區(qū)傷口等優(yōu)點(diǎn)，在臨床經(jīng)常被采用[4]。但傳統(tǒng)的髂腹股溝區(qū)皮瓣臃腫、手與腹壁連接時(shí)間長、體位不舒適，影響其臨床應(yīng)用。真皮下血管網(wǎng)皮瓣的出現(xiàn)，使髂腹股溝區(qū)皮瓣重新受到重視[5-7]。本組總結(jié)了2002年8月-2016年2月采用髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)的手部創(chuàng)面187例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共187例，男112例，女75例；年齡19～65歲，平均35.5歲。全部創(chuàng)面均為外傷所致，其中急診修復(fù)124例，擇期修復(fù)63例。皮膚缺損區(qū)：指腹或指端62例，手指掌側(cè)或背側(cè)41例，手掌31例，手背28例，虎口12例，拇、手指脫套傷13例。皮瓣切取面積為2 cm×3 cm～8 cm×20 cm。隨訪時(shí)間為6個(gè)月～10年，平均14.7個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

⑴受區(qū)準(zhǔn)備：對(duì)急診患者，行手部皮膚缺損區(qū)徹底清創(chuàng)，剪除挫滅失活的組織后，以碘伏鹽水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。擇期病例行瘢痕切除、徹底松解周圍組織。若同時(shí)伴有深部組織如骨與關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管的損傷或缺損，根據(jù)病情行Ⅰ期或Ⅱ期修復(fù)。按照受區(qū)皮膚缺損形狀與面積剪取布樣備用。⑵皮瓣切?。焊鶕?jù)皮膚缺損區(qū)的形狀和面積，在同側(cè)或?qū)?cè)髂腹股溝區(qū)設(shè)計(jì)真皮下血管網(wǎng)皮瓣。皮瓣以腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以髂前上棘與股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的連線為軸心線，在脂肪層掀起皮瓣后，將皮瓣修薄成帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣。小面積創(chuàng)面采用隨意皮瓣修復(fù)，皮瓣長寬比例為2～3:1；大面積創(chuàng)面采用含旋髂淺動(dòng)脈的軸型皮瓣修復(fù)。皮瓣的長度為創(chuàng)面長度再加5～7 cm，寬度為創(chuàng)面的寬度再加2 cm。供區(qū)傷口直接縫合，皮瓣蒂部卷成管狀，修剪皮瓣遠(yuǎn)側(cè)2/3部分的皮下脂肪組織，直至真皮下保留2～3 mm厚的脂肪層，并保護(hù)好皮瓣的真皮下血管網(wǎng)和蒂部軸型血管。皮瓣修剪成合適大小和形狀后備用。⑶修復(fù)創(chuàng)面：將手旋前位置于下腹壁，用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，調(diào)整好皮瓣張力，全層間斷縫合閉合傷口。將患肢與軀干固定妥當(dāng)，避免皮瓣蒂部折疊、扭曲或撕脫。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素和甘露醇等藥物治療，妥善固定手與腹壁，觀察皮瓣血運(yùn)，腋窩和手與腹壁之間、皮瓣蒂部與腹壁之間用紗布隔開，及時(shí)清理局部的汗?jié)n、血漬，保持局部干燥。根據(jù)病情，于2～3周內(nèi)行斷蒂手術(shù)，同時(shí)修整皮瓣，使皮瓣厚薄、大小、形狀合適。腹壁傷口修整后直接縫合。

1.4 功能鍛煉

于皮瓣修復(fù)術(shù)1周后，活動(dòng)上肢和手指。皮瓣斷蒂后，上舉、外展活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，屈伸肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

術(shù)后187塊皮瓣中，11塊(11/187，占5.9%)發(fā)生感染；8塊(8/187，占4.3%)發(fā)生部分壞死；13塊(13/187，占7.0%)因皮瓣臃腫需再次手術(shù)修整；1塊（1/187,占0.05%）術(shù)后撕脫，重新給予縫合后成活?；颊邔?duì)修復(fù)后的手部外形滿意，暫時(shí)性的關(guān)節(jié)僵硬經(jīng)一段時(shí)間的功能練習(xí)后，均恢復(fù)正常。

3 討論

髂腹股溝區(qū)皮瓣最早在1973年由Daniel和楊東岳、顧玉東相繼完成游離移植。由于該皮瓣存在營養(yǎng)血管變異大、口徑小、血管蒂短、脂肪多等缺點(diǎn)，逐漸棄用。但作為軸型交叉皮瓣在修復(fù)手及前臂大面積皮膚缺損時(shí)仍被應(yīng)用。但由于其皮瓣臃腫、手與腹壁連接時(shí)間長，應(yīng)用時(shí)受到限制[8,9]。隨著真皮下血管網(wǎng)皮瓣概念的提出，人們認(rèn)識(shí)到可以把傳統(tǒng)的髂腹股溝皮瓣修薄成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，不僅使外觀質(zhì)地更滿意，而且斷蒂時(shí)間明顯縮短，減輕了患者的痛苦，減少了關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)。由此髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣逐漸被大家重視[5-7]。

真皮下血管網(wǎng)皮瓣的成活機(jī)理是在遠(yuǎn)離蒂的皮瓣部分將大部分脂肪組織剪除，使皮瓣的真皮下血管網(wǎng)與手部創(chuàng)面緊密相貼，能夠快速重建血運(yùn)，所以可以早期斷蒂[6，7]。傳統(tǒng)的髂腹股溝皮瓣斷蒂時(shí)間為4～6周，較長時(shí)間的手腹固定限制了其臨床應(yīng)用。采用髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，可以在術(shù)后2～3周內(nèi)斷蒂，術(shù)后一周即可下地活動(dòng)。這個(gè)臥床時(shí)間與島狀皮瓣接近，甚至短于游離皮瓣臥床時(shí)間。且手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于后者。

傳統(tǒng)的髂腹股溝皮瓣往往比較臃腫，需要至少兩次以上手術(shù)，才能把皮瓣修整滿意。手術(shù)次數(shù)多，醫(yī)療費(fèi)用自然高。采用髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，皮瓣厚薄適宜，在第一次手術(shù)即可把皮瓣的大部分修薄，在斷蒂手術(shù)的同時(shí)修整距離蒂部較近的皮瓣部分，一般不需要再次手術(shù)整形。這不僅減少了手術(shù)次數(shù)，也節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的痛苦[7,10]。

另外，從對(duì)供區(qū)的破壞來看，游離皮瓣、島狀皮瓣等術(shù)式對(duì)手、前臂、足部等供區(qū)的破壞不僅影響美觀，甚至影響功能。但是髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣切取后，供區(qū)一般都能直接閉合，僅留線狀瘢痕，如果采用美容縫合法，精密縫合，腹壁瘢痕基本不影響功能和外觀。對(duì)于肥胖的患者，采用此手術(shù)，不僅能修復(fù)手部外形與功能，還能將腹壁脂肪去掉，達(dá)到美容的效果，應(yīng)該是一舉兩得的好事[3]。

采用髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面也有一些缺點(diǎn)。采用該皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，由于缺乏知名血管，術(shù)后皮瓣皮膚溫度低，特別是寒冷的冬天，患者有畏寒等缺點(diǎn)。另外，皮瓣不帶感覺神經(jīng)，修復(fù)手指指腹后，感覺不靈敏，遲鈍，甚至早期缺乏保護(hù)性感覺，出現(xiàn)皮膚破潰、燙傷等。用該皮瓣修復(fù)手背、尤其是指背側(cè)皮膚后，仍顯得臃腫，可能需要修薄整形或反取皮植皮，修復(fù)指端缺損時(shí)，有造成殘甲畸形的可能[10]。在采用髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面時(shí)，手與腹壁相連固定，稍有不慎可能導(dǎo)致皮瓣蒂部折疊、扭轉(zhuǎn)、撕拉甚至撕脫。術(shù)后需要經(jīng)常觀察皮瓣血運(yùn)，調(diào)整手和上肢的位置，但是與游離皮瓣的術(shù)后護(hù)理相比，本術(shù)式護(hù)理難度較小，如發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，需要及時(shí)調(diào)整手的位置和姿勢，或拆除部分縫合線，減輕局部張力，大部分皮瓣血運(yùn)障礙可以糾正?；颊唧w位仍不舒服，需給患者解釋清楚，減輕恐懼和緊張心情，才能提高療效。

總之，采用髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)較小，適應(yīng)證廣，外觀功能均較好，患者滿意度高，同時(shí)也可減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省寶貴的醫(yī)療資源，具有很好的現(xiàn)實(shí)意義，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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