許春奇，尚亞?wèn)|，程仁立，瞿曉雅，王婷婷，王子春，呂秀英

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院 急診科，安徽 宿州 234000）

隨著社會(huì)人口老齡化和生活方式的改變，急性腦梗死發(fā)病率、致殘率及致死率均逐漸升高，并且逐漸年輕化。但目前為止，急性腦梗死仍無(wú)有效的治療方法[1]。臨床上有很多學(xué)者報(bào)道，曲美他嗪可以通過(guò)抑制血小板聚集、抗心肌缺血、增加一氧化氮釋放、減少內(nèi)皮素-1及逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損失等全身反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)心腎作用[2-4]。同時(shí)一氧化氮增加也可以擴(kuò)張腦血管、改善腦血流，減少內(nèi)皮素-1也可以減少腦血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步減少腦血管血小板聚集和脂質(zhì)沉積，達(dá)到抑制腦動(dòng)脈斑塊形成的作用，減少缺血性腦血管病發(fā)作[5],故曲美他嗪可能有治療急性腦梗死的作用。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于曲美他嗪治療急性腦梗死的研究較少，為了進(jìn)一步探討曲美他嗪是否具有治療急性腦梗死的作用，筆者對(duì)2014年5月-2015年5月在本院的92例急性腦梗死患者進(jìn)行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2015年5月在本院92例急性腦梗死患者。其中，男性58例，女性34例；年齡38～86歲。治療組46例。男性30例，女性16例；年齡38～86歲；病情程度：輕度29例，重度15例，極重度2例。對(duì)照組46例。男性28例，女性18例；年齡40～85歲。病情程度：輕度30例，重度15例，極重度1例。兩組患者性別、年齡、伴隨疾病、發(fā)病時(shí)間、病程及病情程度均具有齊同性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，并經(jīng)過(guò)頭顱CT和（或）頭顱MRI確診為急性腦梗死，并且符合2010年全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者發(fā)病時(shí)間＞48 h；③無(wú)溶栓指征或患者及其家屬拒絕溶栓者；④經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料：既往有血管炎、腦梗死、腦出血、血液病、消化性潰瘍、精神障礙、帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不寧腿綜合征、風(fēng)濕免疫及遺傳變性病所致的繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及孕婦和哺乳期患者；②客觀資料用CT、MRI排除腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦外傷、腦腫瘤及伴有昏迷的大面積腦梗死患者；③用心電圖、肝膽脾胰彩超、肝腎功能、全胸片、血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）排除嚴(yán)重心肝腎肺功能不全、血小板功能不全者；④排除既往口服過(guò)曲美他嗪和有口服曲美他嗪禁忌證者。病情輕重分組按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（national institute of health stroke scale，NIHSS）：輕度：0～9分；重度：10～20分，極重度：≥2l分。

1.2 方法

對(duì)所有患者根據(jù)入院先后順序數(shù)字化隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組：予阿司匹林、辛伐他汀、血栓通及奧拉西坦應(yīng)用，同時(shí)調(diào)整患者血壓、血糖及預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)治療，另外加用曲美他嗪20 mg（淄博瑞陽(yáng)制藥有限公司），口服，3次/d。對(duì)照組：只用上述常規(guī)治療，并分別于治療前和治療后第2周采用NIHSS進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分、ADL檢測(cè)患者日常生活自理能力、全自動(dòng)生化儀BECKMAN 5400（美國(guó)貝克曼公司）監(jiān)測(cè)血C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度。同時(shí)，分別于治療前和治療后第1周抽靜脈血查血TEG各指標(biāo)（反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、最大凝固時(shí)間、血栓最大幅度及綜合凝血指數(shù)）。和血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAgT）,并根據(jù)NIHSS評(píng)分的變化及牛津殘障評(píng)分進(jìn)行劃分：①基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少90%～100%，殘障水平0級(jí)；②顯著進(jìn)步，NIHSS評(píng)分減少46%～89%，殘障水平1～3級(jí)；③進(jìn)步，NIHSS評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化，NIHSS評(píng)分減少或增加＜18%；⑤惡化，NIHSS評(píng)分增加≥18%；⑥死亡。總有效率等于基本痊愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步的總合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），比較做t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及CRP濃度比較

兩組患者治療前，NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及CRP濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后比較，NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及CRP濃度均逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后TEG各指標(biāo)和PAGT比較

兩組患者治療前TEG各指標(biāo)和PAgT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間及最大凝固時(shí)間均升高，血栓最大幅度、綜合凝血指數(shù)及PAgT值均下降，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、CRP濃度比較 （n =46，±s）

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、CRP濃度比較 （n =46，±s）

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表2 兩組患者治療后TEG各指標(biāo)比較 （n =46，min，±s）

表2 兩組患者治療后TEG各指標(biāo)比較 （n =46，min，±s）

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表3 兩組患者治療后TEG各指標(biāo)和PAgT比較 （n =46，±s）

表3 兩組患者治療后TEG各指標(biāo)和PAgT比較 （n =46，±s）

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2.3 兩組患者治療前后臨床療效和進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率比較

兩組患者治療后，治療組46例有效，對(duì)照組40例有效，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.457，P=0.035）兩組患者治療后，治療組3例發(fā)生進(jìn)展性腦梗死，對(duì)照組8例，兩組進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.581，P=0.108）。

2.4 兩組患者治療后安全性比較

治療期間，治療組發(fā)生不良反應(yīng)11例，對(duì)照組9例；兩組均未停藥，均予對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.256，P=0.613）。

3 討論

腦梗死目前最有效的治療方法是動(dòng)靜脈溶栓和取栓，但是受治療時(shí)間窗和經(jīng)濟(jì)等因素的影響，導(dǎo)致大部分患者得不到最有效的治療[6]。目前臨床上有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪可以抑制腦缺血再灌注損傷后引起的“瀑布式”缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)[7]，故曲美他嗪可能有治療急性腦梗死的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，①兩組患者治療后，NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及CPR濃度均逐漸下降，治療組較對(duì)照組明顯，故曲美他嗪可能有改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀、提高患者生活能力及降低全身炎癥反應(yīng)和提高臨床療效的作用，與林艷梅等學(xué)者研究相一致[8]；②兩組患者治療后，反應(yīng)時(shí)間、凝固時(shí)間、最大凝固時(shí)間均升高，血栓最大幅度、綜合凝血指數(shù)、PAgT均下降，治療組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明曲美他嗪可能有降低血液黏稠度、降低血小板聚集率的作用，與周璐、ELLIOTT、DIFFERDING等學(xué)者研究相一致[9-11]；③兩組患者治療后，大部分患者癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療組進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率也少于對(duì)照組，故曲美他嗪可能有提高臨床療效、減少進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率的作用；④兩組患者治療后，均有極少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但是兩組比較無(wú)差異，故曲美他嗪不增加藥物副作用。

綜上所述，曲美他嗪不僅具有抗栓作用[2，12-13]，而且具有抑制鈣離子內(nèi)流、清除氧自由基、減少細(xì)胞內(nèi)酸中毒及穩(wěn)定腦細(xì)胞線粒體膜的功能[14]，故曲美他嗪具有治療急性腦梗死的作用，療效顯著，值得臨床推廣。本實(shí)驗(yàn)樣本量太少，可能存在選擇性偏倚，仍需進(jìn)一步探討。

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