——張艷麗 趙 娜 王圣友 陳曉紅 王吉善 谷 水 程 卓 董思鑫 冀 楊 王彤璐 朱曉瑞*

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[1]要求，要建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。衛(wèi)生計(jì)生行政部門和公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，突出功能定位、職責(zé)履行、費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、財(cái)務(wù)管理、成本控制和社會(huì)滿意度等考核指標(biāo)，定期進(jìn)行公立醫(yī)院績(jī)效考核以及院長(zhǎng)年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，要將考核結(jié)果向社會(huì)公開，并與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長(zhǎng)薪酬、任免、獎(jiǎng)懲等掛鉤，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

為探索建立適合區(qū)域特點(diǎn)的公立醫(yī)院績(jī)效考核長(zhǎng)效機(jī)制，北京市醫(yī)院管理局(以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)管局”)積極履行管理職責(zé)，一方面由分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，圍繞公立醫(yī)院績(jī)效改革目標(biāo)，分解工作任務(wù)，明確各部門職責(zé)，責(zé)任到人。另一方面，建立督導(dǎo)、考核、評(píng)估、問責(zé)機(jī)制，完善績(jī)效指標(biāo)考核體系，提高考核工作執(zhí)行力，確?？?jī)效考核工作的順利推進(jìn)。

按照市醫(yī)管局績(jī)效考核管理的總體安排，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院管理研究所”)通過政府采購(gòu)招標(biāo)，具體承擔(dān)北京市屬醫(yī)院日?？?jī)效考核現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)部分的標(biāo)準(zhǔn)制定和實(shí)施等相關(guān)工作，并于2016年12月對(duì)北京市屬22所醫(yī)院進(jìn)行了績(jī)效考核現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 評(píng)價(jià)對(duì)象

評(píng)價(jià)對(duì)象為北京市屬22所醫(yī)院。

1.2 評(píng)價(jià)內(nèi)容

依照《北京市醫(yī)院管理局2016年績(jī)效考核現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作指標(biāo)》，重點(diǎn)核查醫(yī)院開展“藥事管理、醫(yī)療器械管理、患者安全、醫(yī)療糾紛投訴和患者權(quán)益保護(hù)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、院感控制、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理、人力資源管理(臨床藥師)”等9類二級(jí)指標(biāo)所含的22個(gè)三級(jí)指標(biāo)情況及落實(shí)效果[2]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采取醫(yī)院自查與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式。在自查的基礎(chǔ)上開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，采取訪談?wù){(diào)研、現(xiàn)場(chǎng)查看、追蹤檢查等方式進(jìn)行。

2 結(jié)果與分析

通過對(duì)北京市屬22所醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)場(chǎng)部分相關(guān)指標(biāo)的分析，提煉出了各醫(yī)院在管理過程中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)和存在的問題。

2.1 發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)

2.1.1 負(fù)性事件管理規(guī)范 醫(yī)院對(duì)投訴糾紛進(jìn)行統(tǒng)一受理，且文檔管理齊全，職能處室間有轉(zhuǎn)辦交接，相關(guān)處室能夠針對(duì)所負(fù)責(zé)的有關(guān)問題及時(shí)改進(jìn)，部門間銜接較好。同時(shí)，將醫(yī)療不良事件上報(bào)納入績(jī)效管理，醫(yī)務(wù)人員能主動(dòng)上報(bào)不良事件，醫(yī)院與科室層面對(duì)不良事件認(rèn)知與處理能夠達(dá)成共識(shí)，形成有效整改，確保持續(xù)改進(jìn)。

2.1.2 醫(yī)療設(shè)備管理有序 一是醫(yī)療設(shè)備臨床使用、管理、采購(gòu)、培訓(xùn)制度健全，且能落實(shí)到位，臨床使用人員能熟練掌握設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)知識(shí)，并能夠按要求執(zhí)行；二是醫(yī)院建立了醫(yī)用耗材信息化管理系統(tǒng)，能夠保證植(介)入耗材從采購(gòu)到使用的全程信息化追溯，且實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理。

2.1.3 質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn) 一是各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理監(jiān)管到位，院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系完善，醫(yī)療技術(shù)均能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，管理授權(quán)資料完整。醫(yī)院重視危急值管理，危急值報(bào)告流程順暢、記錄清晰。二是質(zhì)量控制由科室專人負(fù)責(zé)，制度文件齊全，質(zhì)控活動(dòng)記錄完善，格式規(guī)范，引導(dǎo)臨床科室關(guān)注醫(yī)療安全與質(zhì)量指標(biāo)，促進(jìn)科室質(zhì)控工作持續(xù)改進(jìn)。

2.1.4 藥事管理落到實(shí)處 一是醫(yī)院普遍重視藥事管理工作，醫(yī)院藥事質(zhì)量管理體系建設(shè)完善；二是藥事會(huì)能履行工作職責(zé)，定期召開工作會(huì)議，研究藥品使用中的問題，在合理用藥工作中能積極發(fā)揮管理職能，監(jiān)測(cè)管理臨床科室的合理用藥情況，提出持續(xù)改進(jìn)方案并監(jiān)督實(shí)施。在抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)、藥師下臨床參與藥物治療、臨床用藥咨詢、處方審核點(diǎn)評(píng)、合理用藥培訓(xùn)等方面，均已常態(tài)化開展。

2.1.5 護(hù)理管理質(zhì)量提升 一是護(hù)理部質(zhì)控檢查形式多樣、實(shí)用，檢查標(biāo)準(zhǔn)具體、可行，病區(qū)的質(zhì)控組織健全，工作扎實(shí)。護(hù)理部及臨床科室均能對(duì)存在問題進(jìn)行原因分析，并通過PDCA進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)護(hù)理文檔實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，統(tǒng)一文件冊(cè)、文件標(biāo)識(shí)，達(dá)到了護(hù)理工作同質(zhì)化的管理。二是各醫(yī)院采用多種形式積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理和健康教育活動(dòng)，保證了患者安全。三是設(shè)立護(hù)理專項(xiàng)、質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比活動(dòng)，以促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展，并安排不同層級(jí)的護(hù)士在全院范圍內(nèi)進(jìn)行多專業(yè)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，以提高臨床護(hù)士的專業(yè)能力，保證患者安全。

2.1.6 院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)揮作用 一是熟練應(yīng)用PDCA等管理工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染質(zhì)量。如使用PDCA促進(jìn)神經(jīng)外科術(shù)后感染率的降低，通過“清單化管理”，及時(shí)有效處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，有效預(yù)防院感聚集事件的發(fā)生，防止醫(yī)院感染漏報(bào)及聚集性事件漏報(bào)發(fā)生。二是醫(yī)院感染管理體系完整，監(jiān)測(cè)內(nèi)容細(xì)致全面，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)反饋形式多樣，每月除反饋全院總體監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)外，還能有針對(duì)性地反饋各科室醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 存在問題

2.2.1 醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范 一是知情同意書替代方案存在漏項(xiàng)，個(gè)別醫(yī)院無患者的授權(quán)委托書或存在患者簽字不全的現(xiàn)象，知情同意書中有創(chuàng)操作告知書沒有按要求簽署到分鐘，部分知情告知地點(diǎn)缺失。二是危急值存在記錄不完善和缺失現(xiàn)象，個(gè)別病歷中無危急值處置記錄，對(duì)危急值的處置記錄不完善，缺乏關(guān)鍵點(diǎn)。三是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善，記錄有缺失。四是有的醫(yī)院存在病歷登記號(hào)名稱不統(tǒng)一，出現(xiàn)登記號(hào)、住院號(hào)并存的現(xiàn)象，醫(yī)院信息系統(tǒng)未統(tǒng)一名稱。

2.2.2 信息化建設(shè)不完善 一是設(shè)備管理信息系統(tǒng)功能不健全，維修、質(zhì)控、計(jì)量等保障信息管理功能模塊數(shù)據(jù)不完善。設(shè)備效益分析僅限于設(shè)備使用情況分析，尚未開展功能開發(fā)、社會(huì)效益和成本效益等分析評(píng)價(jià)。二是不良事件上報(bào)平臺(tái)和投訴糾紛管理信息化建設(shè)有待提高。三是院感檢測(cè)信息化建設(shè)尚需完善，無感染信息預(yù)警系統(tǒng)，未能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和及時(shí)反饋。

2.2.3 質(zhì)控管理有待細(xì)化 POCT(Point of Care Testing,即時(shí)檢驗(yàn))質(zhì)控管理有待細(xì)化，全院POCT培訓(xùn)內(nèi)容僅為床旁血糖儀的使用方法培訓(xùn)，無室內(nèi)質(zhì)控培訓(xùn)內(nèi)容，科室層面的二次培訓(xùn)缺乏培訓(xùn)記錄。圍手術(shù)期疼痛缺乏評(píng)估及管理。

2.2.4 藥事管理需要提升 一是臨床藥師數(shù)量不夠，參與危重癥討論藥師偏少，患者對(duì)臨床藥師工作知曉度不足；二是過期藥品未及時(shí)清理，存放不合理；三是部分醫(yī)院 HIS系統(tǒng)中無法顯示患者的相關(guān)信息，不能滿足藥師日常醫(yī)囑審核需求，信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)自動(dòng)化程度不高，處方審核和點(diǎn)評(píng)軟件尚未發(fā)揮作用。

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)

制度的生命在于落實(shí)。醫(yī)院要強(qiáng)化相關(guān)制度的個(gè)性化制定，使相關(guān)管理制度在廣大醫(yī)務(wù)人員中形成共識(shí)，加強(qiáng)院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，注重“知、信、行”，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度落地[3]，深入人心。

3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書、制度流程、數(shù)據(jù)分析的培訓(xùn)

一是加強(qiáng)病歷記錄中簽字及時(shí)性的監(jiān)管。加強(qiáng)簽署知情同意書的培訓(xùn)，對(duì)個(gè)別特殊檢查或者特殊治療的知情同意書替代性醫(yī)療方案進(jìn)一步完善或修訂[4]。二是加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生制度流程方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)生對(duì)有關(guān)制度的知曉度，提高臨床醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度的全面了解，提高臨床一線人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。三是促使相關(guān)人員運(yùn)用PDCA方法解決有關(guān)問題形成習(xí)慣[5]，提高對(duì)投訴、醫(yī)療糾紛及不良事件分析的能力，形成尋找根因、找出重點(diǎn)問題、制定針對(duì)性措施加以改進(jìn)，對(duì)改進(jìn)成效進(jìn)行評(píng)估的一系列管理思維。四是加緊落實(shí)市醫(yī)院管理局關(guān)于《規(guī)范市屬醫(yī)院醫(yī)療投訴與糾紛管理工作的通知》要求，加快建設(shè)“患者一站式投訴中心”,進(jìn)一步完善主管部門的規(guī)范化歸口管理。建立醫(yī)療投訴與糾紛管理績(jī)效考核與評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化從源頭上防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。

3.3 加強(qiáng)院科兩級(jí)制度化建設(shè)

加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理的組織建設(shè)[6]，明確各級(jí)職責(zé)，尤其強(qiáng)調(diào)科室責(zé)任，加強(qiáng)科室相關(guān)培訓(xùn)，保證核心制度的落實(shí)與執(zhí)行。做到規(guī)范、有目標(biāo)、可操作性強(qiáng)，并在具體工作中進(jìn)行落實(shí)。

建議發(fā)揮醫(yī)院檢驗(yàn)科、醫(yī)工處在全院POCT管理中的作用，使醫(yī)院床旁檢驗(yàn)儀器能夠統(tǒng)一管理，促進(jìn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)工作更加規(guī)范。

在現(xiàn)有管理制度基礎(chǔ)上，完善醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理體系建設(shè)，完善院級(jí)醫(yī)院感染相關(guān)制度和預(yù)案。進(jìn)一步加強(qiáng)院感防控工作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感、傳染病防控、MDRO(多重耐藥菌)防控工作的意識(shí)，為醫(yī)院感染管理工作的深入開展奠定基礎(chǔ)。同時(shí)要注重細(xì)節(jié)管理，細(xì)化操作流程，確保院感防控工作的實(shí)效性。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療、設(shè)備、院感等[7-9]方面的信息化管理

完善投訴與糾紛事件的信息化管理以及不良事件上報(bào)信息化建設(shè)，進(jìn)一步提高管理效率與質(zhì)量，為精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)院決策提供管理依據(jù)。

建議加快醫(yī)療設(shè)備管理信息化建設(shè)，完善設(shè)備數(shù)據(jù)，早日實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息化管理。完善醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)分析，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行提供全面的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，建議醫(yī)院逐步完善院感信息化建設(shè)，確保院感監(jiān)控全面覆蓋臨床工作。實(shí)現(xiàn)消毒供應(yīng)中心對(duì)全院消毒的物品統(tǒng)一管理，建立無菌物品信息追溯系統(tǒng)，保障滅菌物品的可追溯。

3.5 加強(qiáng)合理用藥的信息技術(shù)支撐

加強(qiáng)臨床藥師師資基地建設(shè)，更好地開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)臨床安全用藥；完善藥品管理關(guān)鍵點(diǎn)的記錄和核對(duì)，加強(qiáng)藥品管理；加強(qiáng)合理用藥的信息化建設(shè)，開展重點(diǎn)品種的監(jiān)控和干預(yù)，充分發(fā)揮對(duì)臨床合理用藥的支持作用。完善病區(qū)醫(yī)囑的系統(tǒng)審核，實(shí)現(xiàn)對(duì)不合理處方的自動(dòng)攔截，完善處方審核與點(diǎn)評(píng)工作，通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)藥事管理和質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)管，促進(jìn)臨床合理用藥及安全用藥。同時(shí)保障合理用藥數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，方便臨床使用和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

綜上分析，通過對(duì)2016年度北京市屬22所醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)效果的總體分析，建議醫(yī)院管理者應(yīng)把評(píng)價(jià)結(jié)果作為日常工作導(dǎo)向，深入開展醫(yī)院內(nèi)涵管理[10]。建議衛(wèi)生行政管理部門把評(píng)價(jià)結(jié)果作為資源分配依據(jù)，使持續(xù)改進(jìn)的理念在醫(yī)院落地生根。