——趙 娜 張艷麗 王圣友 陳曉紅 王吉善 朱曉瑞 王文鳳 劉立飛 王彤璐 谷 水*

醫(yī)療評(píng)價(jià)既是規(guī)范醫(yī)院管理、監(jiān)控質(zhì)量安全的重要手段，也是保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、保障醫(yī)療活動(dòng)正常有序進(jìn)行的有力武器，其核心理念是突出醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)[1-2]。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)旨在通過(guò)評(píng)審評(píng)價(jià)手段將醫(yī)院管理納入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化軌道，達(dá)到以患者為中心、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量的目的[1]。既往研究表明，TOPSIS法是多屬性(多指標(biāo))綜合評(píng)價(jià)方法中有屬性偏好的決策方法，在醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)TOPSIS法存在逆序現(xiàn)象，評(píng)價(jià)結(jié)果不能反映出與理想最優(yōu)方案的接近程度[3-4]。熵是由熱力學(xué)領(lǐng)域引入，但信息論中熵表示事物或問(wèn)題的不確定性[5]。熵權(quán)法是根據(jù)指標(biāo)傳輸?shù)挠行院筒町惓潭冗M(jìn)行賦權(quán)的一種客觀(guān)賦權(quán)方法，其為決策定量化開(kāi)辟了新道路[6]。本研究將熵權(quán)法和TOPSIS法綜合用于醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果分析，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院管理提供科學(xué)借鑒。

表1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作指標(biāo)得分表

類(lèi)別內(nèi)容指標(biāo)編碼原始得分最大值中位數(shù)最小值護(hù)理管理落實(shí)患者身份識(shí)別和查對(duì)制度(滿(mǎn)分=76)護(hù)理1767673臨床護(hù)理服務(wù)管理(滿(mǎn)分=85)護(hù)理2858481醫(yī)療管理危急值報(bào)告及處置(滿(mǎn)分=27)醫(yī)療1272724手術(shù)與有創(chuàng)操作安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(滿(mǎn)分=43)醫(yī)療2434340醫(yī)療技術(shù)管理(滿(mǎn)分=15)醫(yī)療3151514醫(yī)技科室質(zhì)量管理(滿(mǎn)分=64)醫(yī)療46461.556手術(shù)、麻醉分級(jí)管理(滿(mǎn)分=28)醫(yī)療5282826實(shí)施重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)(滿(mǎn)分=39)醫(yī)療6393936綜合管理知情同意管理得分(滿(mǎn)分=34)管理1343332醫(yī)療投訴渠道暢通及投訴、糾紛管理與化解(滿(mǎn)分=27)管理2272725醫(yī)療不良事件上報(bào)及管理(滿(mǎn)分=35)管理3353425院感管理手衛(wèi)生(滿(mǎn)分=22)院感1222221感染監(jiān)測(cè)(滿(mǎn)分=17)院感2171714醫(yī)院消毒滅菌(滿(mǎn)分=46)院感3464544

表2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表

風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)大小*標(biāo)準(zhǔn)范圍風(fēng)險(xiǎn)決策準(zhǔn)則1C<0.05可接受,且不必進(jìn)行管理審視20.05≤C<0.1可接受,但需要進(jìn)行管理審視30.1≤C<0.2不希望發(fā)生,需要管理決策40.2≤C<0.4不可接受50.4≤C<1.0直接規(guī)避

注：*用評(píng)價(jià)對(duì)象與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分之間的距離C值表示 。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查內(nèi)容及方法

依據(jù)《北京市醫(yī)院管理局2016年績(jī)效考核醫(yī)療質(zhì)量安全管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作指標(biāo)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作指標(biāo)》)，聘請(qǐng)1名非北京市屬醫(yī)院評(píng)價(jià)員擔(dān)任組長(zhǎng)，9名北京市屬醫(yī)院評(píng)價(jià)員作為組員，調(diào)查北京市屬18所醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況。通過(guò)訪(fǎng)談?wù){(diào)研、現(xiàn)場(chǎng)查看、追蹤檢查、查閱制度、審閱病歷等方式，以患者質(zhì)量安全為核心，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為主線(xiàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。《工作指標(biāo)》可分為護(hù)理管理、醫(yī)療管理、綜合管理、院感管理等4個(gè)類(lèi)別，共計(jì)14項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)的最高得分為該指標(biāo)的滿(mǎn)分。調(diào)查得分和指標(biāo)編碼詳見(jiàn)表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

將績(jī)效考核結(jié)果錄入Excel表格中，專(zhuān)人核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行整理分析。參考相關(guān)研究[3,5-7]，具體分析方法如下：(1)確定指標(biāo)熵權(quán)值。熵權(quán)法是根據(jù)同一指標(biāo)觀(guān)測(cè)值之間的差異程度確定該指標(biāo)重要程度，從而確定其權(quán)重。首先，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化，以避免不同領(lǐng)域的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)因分制不同對(duì)分析結(jié)果造成影響。確定指標(biāo)熵權(quán)值并基于熵權(quán)值確定指標(biāo)權(quán)重，規(guī)定0·ln(0)=0[8]。(2)改良TOPSIS法[3]。以熵權(quán)值為權(quán)重計(jì)算各指標(biāo)矩陣元素與正理想解和負(fù)理想解的歐氏距離并計(jì)算C值，正理想解為每項(xiàng)指標(biāo)的滿(mǎn)分，負(fù)理想解為0分，以保證評(píng)判結(jié)果的唯一性。C值為評(píng)價(jià)對(duì)象距正理想解的距離，C值小者為較優(yōu)評(píng)價(jià)對(duì)象。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)分析

結(jié)合最低合理可行(ALARP)準(zhǔn)則及相關(guān)研究的方法[9-10]，建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表格，C值越大，表明風(fēng)險(xiǎn)越大。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)如表2所示。

2 結(jié)果

2.1 確定指標(biāo)熵權(quán)值

熵值和熵權(quán)值計(jì)算結(jié)果如表3所示。

2.2 改良TOPSIS法

C值越接近0，表示評(píng)價(jià)對(duì)象越接近理想正解。計(jì)算結(jié)果顯示，14項(xiàng)工作指標(biāo)的C值為0.010 0～0.130 6。分別計(jì)算護(hù)理、醫(yī)療、綜合、院感等4個(gè)模塊的C值平均值，由高到低依次為院感管理、綜合管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理，C值平均值分別為0.071 5、0.062 1、0.036 7、0.012 5。護(hù)理模塊變異系數(shù)最小(0.278 7)，說(shuō)明護(hù)理管理方面內(nèi)部各個(gè)指標(biāo)較為均衡，綜合管理模塊變異系數(shù)最大(0.815 8)，說(shuō)明其內(nèi)部各個(gè)指標(biāo)之間差異較大。

表3現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作指標(biāo)歸一化值和熵權(quán)值表

指標(biāo)編碼歸一化值最大值中位數(shù)最小值熵值熵權(quán)值護(hù)理10.237 6 0.237 6 0.228 2 0.949 6 0.060 9 護(hù)理20.238 6 0.235 8 0.227 4 0.958 4 0.050 3 醫(yī)療10.241 9 0.241 9 0.215 0 0.911 6 0.106 9 醫(yī)療20.240 0 0.240 0 0.223 2 0.943 2 0.068 6 醫(yī)療30.237 4 0.237 4 0.221 6 0.959 3 0.049 3 醫(yī)療40.246 3 0.236 6 0.215 5 0.962 9 0.044 9 醫(yī)療50.240 4 0.240 4 0.223 2 0.942 8 0.069 2 醫(yī)療60.240 4 0.240 4 0.221 9 0.938 7 0.074 1 管理10.241 2 0.234 1 0.227 0 0.895 0 0.126 9 管理20.239 6 0.239 6 0.221 8 0.947 3 0.063 7 管理30.248 7 0.241 6 0.177 6 0.968 0 0.038 7 院感10.238 7 0.238 7 0.227 8 0.887 4 0.136 1 院感20.244 2 0.244 2 0.201 1 0.969 2 0.037 3 院感30.239 1 0.233 9 0.228 7 0.939 7 0.073 0

表4現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分析

類(lèi)別指標(biāo)C值秩次風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別院感管理院感10.130 6 143綜合管理管理10.115 7 133醫(yī)療管理醫(yī)療10.086 9 122綜合管理管理30.055 6 112院感管理院感20.052 6 102醫(yī)療管理醫(yī)療40.036 4 91醫(yī)療管理醫(yī)療60.033 2 81院感管理院感30.031 5 71醫(yī)療管理醫(yī)療50.024 2 61醫(yī)療管理醫(yī)療20.023 4 51醫(yī)療管理醫(yī)療30.016 2 41綜合管理管理20.015 0 31護(hù)理管理護(hù)理20.014 9 21護(hù)理管理護(hù)理10.010 0 11

2.3 風(fēng)險(xiǎn)可視化分析

評(píng)價(jià)結(jié)果中絕大多數(shù)指標(biāo)處于1級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，屬于“可接受，且不必進(jìn)行管理審視”。其中包括護(hù)理模塊全部指標(biāo)，醫(yī)療管理5項(xiàng)指標(biāo)(83.3%)，綜合管理1項(xiàng)指標(biāo)(33.3%)和院感管理1項(xiàng)指標(biāo)(33.3%)。醫(yī)療管理指標(biāo)中的“醫(yī)療1”、綜合管理指標(biāo)中的“管理3”和院感管理中的“院感2”處于2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，屬于“可接受，但需要進(jìn)行管理審視”，這是今后工作中需要進(jìn)一步加強(qiáng)的著力點(diǎn)。綜合管理指標(biāo)中的“管理1”和院感管理中的“院感1”處于3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，屬于“不希望發(fā)生，需要管理決策”，這是本次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)結(jié)果如表4所示(C值從大到小排序)。

3 討論與建議

研究表明， TOPSIS法利用信息的充分性，對(duì)數(shù)據(jù)分布類(lèi)型和樣本含量無(wú)特殊要求，結(jié)果更直觀(guān)，但其易受異常值的影響，且不能揭示每個(gè)指標(biāo)的影響程度[11]。熵權(quán)法根據(jù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)特征而賦權(quán)重，可有效避免人為確定權(quán)重的主觀(guān)影響[6]。就本質(zhì)來(lái)說(shuō)，指標(biāo)差異程度越高，熵權(quán)值越大。從醫(yī)院管理角度來(lái)看，即為該指標(biāo)的各醫(yī)院達(dá)標(biāo)程度差異越大，說(shuō)明管理者越需對(duì)之重視，該指標(biāo)即為管理重點(diǎn)。本研究綜合應(yīng)用了TOPSIS法和熵權(quán)法的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合相關(guān)研究[3,8,12]認(rèn)為，該方法適用于醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)。

分類(lèi)重點(diǎn)管理是管理學(xué)中較為常用的一種方法。它來(lái)源于意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家巴累托提出的ABC分析法,是根據(jù)事物特征進(jìn)行分類(lèi),區(qū)分重點(diǎn)和一般,以有區(qū)別地實(shí)施管理的一種分析方法。結(jié)合最低合理可行(ALARP)準(zhǔn)則，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象滿(mǎn)足評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的程度(即C值，C值小者為較優(yōu))進(jìn)行分級(jí)，以能到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)95%的要求為風(fēng)險(xiǎn)最低等級(jí)(1級(jí))，以不滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)60%的要求為風(fēng)險(xiǎn)程度最高等級(jí)(3級(jí))。根據(jù)2016年績(jī)效考核醫(yī)療質(zhì)量安全管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作指標(biāo)分級(jí)結(jié)果，提出相應(yīng)的管理建議。

3.1 3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析及建議

處于3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)“管理1”和“院感1”分別涉及“知情同意管理”和“手衛(wèi)生”。(1)知情同意管理。在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)過(guò)程中，各醫(yī)院均能重視患者知情同意權(quán)利并能?chē)?yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，但是存在知情同意書(shū)填寫(xiě)漏項(xiàng)或格式不全等現(xiàn)象，如患者的授權(quán)委托書(shū)缺填或簽字不全，知情同意書(shū)中有創(chuàng)操作告知書(shū)未按要求簽署到分鐘，部分知情告知地點(diǎn)缺填等。(2)手衛(wèi)生。各醫(yī)院普遍重視手衛(wèi)生工作，大多數(shù)醫(yī)院依據(jù)規(guī)范設(shè)置安裝了非接觸式水龍頭，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較好，但是部分醫(yī)療區(qū)域內(nèi)洗手設(shè)施不足，流動(dòng)水源缺乏，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性較差，個(gè)別科室仍采用手觸式水龍頭。

上述兩方面既是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，又是醫(yī)政部門(mén)監(jiān)管的重點(diǎn)。建議重視知情告知同意書(shū)簽署要點(diǎn)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，擴(kuò)充相關(guān)洗手設(shè)施建設(shè)，進(jìn)一步改善“知情同意管理”和“手衛(wèi)生”管理，進(jìn)而降低醫(yī)院管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析及建議

處于2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)“醫(yī)療1”“管理3”和“院感2”分別涉及“危急值報(bào)告及處置”“醫(yī)療不良事件上報(bào)及管理”和“感染監(jiān)測(cè)”。(1)危急值報(bào)告及處置?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，雖然本次接受現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的醫(yī)院對(duì)危急值管理均較重視，部分危急值報(bào)告流程順暢，記錄清晰，出現(xiàn)危急值后醫(yī)技科室能夠積極溝通臨床科室，保障了患者病情診斷的及時(shí)性和治療的有效性。但是也存在記錄不完善和缺失現(xiàn)象，個(gè)別病歷中無(wú)危急值處置記錄，對(duì)危急值的處置追蹤記錄不完善，缺乏關(guān)鍵點(diǎn)記錄，個(gè)別醫(yī)院醫(yī)生工作站缺少危急值報(bào)警提示功能。(2)醫(yī)療不良事件上報(bào)及管理。部分醫(yī)院仍采用手工填寫(xiě)報(bào)告表單的上報(bào)形式，這不便于統(tǒng)計(jì)分析和后續(xù)管理工作。部分醫(yī)院對(duì)于不良事件的分析僅限于表面，未能從指導(dǎo)管理的角度充分利用數(shù)據(jù)。(3)感染監(jiān)測(cè)。院感監(jiān)測(cè)信息化建設(shè)亟需加強(qiáng)，個(gè)別醫(yī)院無(wú)感染信息預(yù)警系統(tǒng)，或醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不能抓取院感全部數(shù)據(jù)，不利于醫(yī)院感染數(shù)據(jù)分析和及時(shí)反饋，也不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感聚集性發(fā)生情況或爆發(fā)流行隱患。

針對(duì)以上3方面，建議進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院危急值管理，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生管理、制度流程的培訓(xùn)；完善不良事件上報(bào)平臺(tái)信息化系統(tǒng)建設(shè)，充分運(yùn)用PDCA等管理工具深入分析問(wèn)題，為精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院的決策提供管理依據(jù)；逐步完善院感信息化建設(shè)，確保院感監(jiān)控全面覆蓋臨床工作。

3.3 1級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析及建議

本次評(píng)價(jià)中絕大多數(shù)指標(biāo)處于1級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。但也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：(1)護(hù)理管理方面。部分醫(yī)院對(duì)患者的唯一標(biāo)識(shí)不夠明確，護(hù)理制度和護(hù)理記錄有待進(jìn)一步完善健全，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有待進(jìn)一步加強(qiáng)。(2)醫(yī)療管理方面。POCT質(zhì)控管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)，個(gè)別醫(yī)院無(wú)室內(nèi)質(zhì)控培訓(xùn)內(nèi)容，科室二次培訓(xùn)缺乏培訓(xùn)記錄或記錄不完善。(3)院感管理方面。醫(yī)院消毒滅菌信息化建設(shè)有待完善，個(gè)別醫(yī)院消毒供應(yīng)中心復(fù)用器械目前仍為手工追溯，效率低、準(zhǔn)確性差，醫(yī)院內(nèi)鏡的清洗消毒流程和清洗效果評(píng)價(jià)以及記錄有待完善。這些雖可接受，且不必進(jìn)行管理審視，但是仍有提升的空間。建議醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部管理，查找不足，并充分利用各種數(shù)據(jù)為精細(xì)化管理提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)院決策提供管理依據(jù)。

總之，通過(guò)本次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，北京市屬18所醫(yī)院特別需要在“知情同意管理”和“手衛(wèi)生”兩方面著力改進(jìn)。建議在今后工作中加強(qiáng)醫(yī)院之間的相互交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步，同時(shí)普及持續(xù)改進(jìn)的理念，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，努力滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。