——王曉燕 李小玉 余 靜 江鳳瓊 廖 敏 張 慧 王文益 張正江 劉茂蘭 張 燕 徐海彥

我國實(shí)施“普遍二孩”政策后使兒科醫(yī)療資源日益緊張。據(jù)人口學(xué)家預(yù)測，“二孩”政策開放后每年新生人口數(shù)將會(huì)增加100萬左右[1]。據(jù)報(bào)道，符合“普遍二孩”生育政策的人群多屬于高齡產(chǎn)婦，且高危新生兒、早產(chǎn)兒增多[2-3]，這導(dǎo)致兒科領(lǐng)域人力資源的增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于需求增長幅度。 因此兒科醫(yī)療工作者面臨較大壓力，出現(xiàn)人才引進(jìn)困難、人員流失等現(xiàn)象。

當(dāng)前兒科資源不足、配置效率低下的問題尤其嚴(yán)重(兒科醫(yī)生缺口20萬[4])，兒科就醫(yī)難問題日益突出。2011年7月國務(wù)院頒發(fā)了《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020)》，提出了未來十年我國兒童發(fā)展的主要指標(biāo)和策略措施，旨在提高兒童整體素質(zhì)，促進(jìn)兒童健康，全面發(fā)展兒科衛(wèi)生資源，為兒童健康生長發(fā)育保駕護(hù)航[5]。本研究分析了綿陽地區(qū)兒科衛(wèi)生資源的分布特征及存在問題，為該地區(qū)兒科發(fā)展規(guī)劃的制定提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

綿陽地區(qū)二甲及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)29家。其中設(shè)立獨(dú)立兒科專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)19家。包括省屬1家，市屬8家，縣屬10家；民營1家，公立18家；三甲4家，三乙6家，二甲8家，二乙1家。本研究以這19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年兒科人力、物力、財(cái)力等資源作為研究對象。

1.2 調(diào)查方法

采取普查法。參考國家衛(wèi)計(jì)委開展兒科醫(yī)療資源現(xiàn)狀調(diào)查內(nèi)容，結(jié)合本地區(qū)兒科實(shí)際需求設(shè)計(jì)調(diào)查表格，內(nèi)容包括兒科所有的門診人數(shù)、住院人數(shù)、床位數(shù)、兒科醫(yī)生與護(hù)士總量、醫(yī)療器械設(shè)備、衛(wèi)生人力資源指標(biāo)、衛(wèi)生物力資源指標(biāo)、衛(wèi)生財(cái)力資源指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率指標(biāo)、醫(yī)院床位利用指標(biāo)等。利用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫表格，通過綿陽市兒科質(zhì)控中心平臺，發(fā)放數(shù)據(jù)庫表格至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由兒科主任詳細(xì)填寫。最終匯總數(shù)據(jù)，錄入完成后進(jìn)行校對。對總體情況采用描述性分析，對衛(wèi)生資源配置采用構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 兒科衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)況

綿陽地區(qū)兒科護(hù)士人數(shù)528人，兒科醫(yī)生326人，72%的醫(yī)護(hù)人員均分布在三級醫(yī)院。綿陽0歲～14歲人口約63.67萬人(綿陽市人口普查網(wǎng))，每千名兒童兒科醫(yī)生人數(shù)和每千名兒童兒科護(hù)士人數(shù)分別為0.51、0.83，兒科醫(yī)護(hù)比為1：1.62。近3年醫(yī)護(hù)人員流失總數(shù)65人，其中醫(yī)生15人(流失率4.4%)，護(hù)士50人(流失率8.65%)。調(diào)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科的有43人，其中，離職醫(yī)護(hù)人員有22人，包括醫(yī)生5人(離職率1.51%)，護(hù)士17人(3.12%)。

2.1.1 兒科護(hù)士人力資源結(jié)構(gòu) 調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士學(xué)歷以大學(xué)本科(23.67%)及專科學(xué)歷(57.77%)占多數(shù)，中專及以下學(xué)歷者近20%(主要分布在三級以下醫(yī)院)，無碩士及以上學(xué)歷。職稱以初級為主，占82.01%，中高級職稱的護(hù)士僅占14.58%(其中三級以下醫(yī)院無高級職稱護(hù)士)，另3.41%無職稱。年齡以小于35歲為主，占76.13%。

2.1.2 兒科醫(yī)生人力資源結(jié)構(gòu) 調(diào)查結(jié)果顯示，兒科醫(yī)生學(xué)歷以大學(xué)本科及專科學(xué)歷居多，占88.65%，碩士學(xué)歷占9.51%(主要分布在三級醫(yī)院)，?？茖W(xué)歷占1.84%。高、中、初級職稱占比分別為18.1%、23.93%、56.13%，另1.84%無職稱。年齡以小于35歲為主，占52.15%，35歲～45歲占33.44%，大于45歲占14.42%。

2.2 衛(wèi)生物力資源指標(biāo)情況

衛(wèi)生物力資源指標(biāo)包括設(shè)備數(shù)、總床位數(shù)、每萬人口床位數(shù)等。調(diào)查結(jié)果顯示, 醫(yī)院編制床位共計(jì)11 811張，兒科1 123張，醫(yī)院開放床位共計(jì)12 555張，兒科1 188張，其中三級醫(yī)院兒科床位786張， 三級以下醫(yī)院兒科床位為402張。每萬人口床位數(shù)23.1張(據(jù)綿陽市2016統(tǒng)計(jì)年鑒，綿陽人口數(shù)為545.48萬),每萬兒童人口兒科床位數(shù)僅18.7張。兒科相關(guān)醫(yī)療設(shè)備如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、暖箱、微泵、藍(lán)光箱等多數(shù)集中在三級醫(yī)院，占近80%。另外僅1家三級醫(yī)院擁有兒科腦電圖1臺，纖支鏡1臺，B超3臺，心超1臺，其余大型設(shè)備均依托醫(yī)院相關(guān)醫(yī)技科室提供資源。

2.3 衛(wèi)生財(cái)力資源指標(biāo)情況

衛(wèi)生財(cái)力資源指標(biāo)包括住院費(fèi)用、門診費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院總收入中兒科占比平均6.15%，醫(yī)療總收入中兒科占比平均6.9%。醫(yī)院總支出中兒科占比平均6.96%，醫(yī)療總支出中兒科占比平均8.58%。兒科平均人均住院費(fèi)用、人均門診費(fèi)用及平均藥占比，三級醫(yī)院分別為2 809.05元、121.89元、28.29元，三級以下醫(yī)院分別為2 050.25元、75.17元、32.28元。

2.4 其他衛(wèi)生指標(biāo)情況

2.4.1 工作效率指標(biāo) 工作效率指標(biāo)包括門急診診療人數(shù)、出院人數(shù)、新生兒出院人數(shù)，結(jié)果見表1。19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)有兒科門診，8家設(shè)有兒科夜間急診，5家設(shè)有白班急診。門診診療人數(shù)、急診診療人數(shù)、出院人數(shù)三級醫(yī)院占較大比重，分別為74.4%、82.29%、73.87%。年門診總?cè)舜蝺嚎普坚t(yī)院的11.36%，年急診總?cè)舜蝺嚎普坚t(yī)院的40.64%，年出院人次兒科占醫(yī)院的12.66%。兒科與醫(yī)院門急診量相比，三級以下醫(yī)院比三級醫(yī)院略高。年新生兒出院人數(shù)8 398人次。

表1綿陽地區(qū)兒科門急診診療人數(shù)、出院人數(shù)情況

醫(yī)院n(人)占比(%)兒科n(人)占比(%)兒科/醫(yī)院(%)年門診總?cè)舜?三級醫(yī)院7 585 07890712 32174.49.39 三級以下醫(yī)院840 80610245 15225.629.16 合計(jì)8 425 884100.0957 473100.011.36年急診總?cè)舜?三級醫(yī)院601 53586.68232 08382.2938.58 三級以下醫(yī)院92 40213.3249 95317.7154.06 合計(jì)693 937100.0282 036100.040.64年出院人次 三級醫(yī)院375 45481.6543 01473.8711.46 三級以下醫(yī)院84 37918.3515 21826.1318.04 合計(jì)459 833100.058 232100.012.66

2.4.2 床位利用指標(biāo)及亞專業(yè)開設(shè)情況 僅1家三甲綜合醫(yī)院開設(shè)較為齊全的兒科亞專業(yè)，包括兒科呼吸、消化、兒保/發(fā)育行為、新生兒、重癥、內(nèi)分泌、心血管、內(nèi)分泌遺傳代謝、神經(jīng)、血液腫瘤、兒外科。其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)多只開設(shè)普通兒內(nèi)科、呼吸、消化新生兒亞專業(yè)。醫(yī)院床位利用指標(biāo)上，三級醫(yī)院平均床位使用率(105.2%)、平均床位工作日(356.0天)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(55.52次)均明顯優(yōu)于三級以下醫(yī)院(分別為74.38%、247.73天、16.57次)。

3 分析與討論

3.1 兒科醫(yī)療服務(wù)需求大

每千名兒童兒科醫(yī)生人數(shù)為0.51，美國該數(shù)據(jù)為1.46[3]，表明綿陽地區(qū)兒科醫(yī)生缺口較大。兒科醫(yī)護(hù)比僅為1：1.62，與美國等國家的1：5.6相比差距較大?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2011-2015》指出，實(shí)際開放床位與病區(qū)護(hù)士總數(shù)比不低于1：0.6，而綿陽地區(qū)床護(hù)比為1：0.44。因此應(yīng)加大兒科醫(yī)護(hù)人力資源配置。

國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)院等級評審》規(guī)定，護(hù)理人員每年離職率≤10%。有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，護(hù)士離職率通常為3.9%～5.79%，因此綿陽兒科護(hù)士離職率屬于正常范圍。近年來，各級醫(yī)院加強(qiáng)了對護(hù)理人力資源的配置，護(hù)士就業(yè)狀況有所改善，穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍。但較高的兒科醫(yī)護(hù)人員流失率需引起管理層高度重視，可通過增加收入、晉升職稱、改善診療環(huán)境等提高兒科醫(yī)護(hù)人員滿意度，從而穩(wěn)定人員結(jié)構(gòu)。

3.2 兒科醫(yī)護(hù)人力資源素質(zhì)水平有待提高

綿陽地區(qū)兒科醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱普遍較低。分析原因可能是：(1)目前國家大學(xué)教育體系中兒科醫(yī)療專業(yè)缺乏，兒科護(hù)理系匱乏。(2)兒科醫(yī)護(hù)工作風(fēng)險(xiǎn)高、糾紛多、收入低，吸引力不強(qiáng)。這導(dǎo)致兒科醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷層次不高，加之隊(duì)伍年輕化，因此需提升兒科醫(yī)護(hù)人員的綜合能力和?？颇芰Γ詽M足臨床需要。

3.3 兒科衛(wèi)生資源配置欠合理

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生資源都集中在三級醫(yī)院，且配置效率普遍較高。而部分縣區(qū)效率值不高的主要原因是產(chǎn)出不足，即在相同資源配置條件下的產(chǎn)出量無法充分利用已有醫(yī)療衛(wèi)生資源，這導(dǎo)致“看病難”問題無法解決?；颊呲呄蛴谑袇^(qū)大醫(yī)院，而基層區(qū)域配置的醫(yī)療資源無法充分有效利用，這進(jìn)一步加劇了資源配置不平衡。因此，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整區(qū)域間兒科衛(wèi)生資源分布，加大對三級以下醫(yī)院兒科人力物力資源高質(zhì)量配置，從而改善三級以下醫(yī)院兒科就診狀況。同時(shí)加大分級診療推進(jìn)力度，加強(qiáng)市縣區(qū)兒科建設(shè)，提升總體兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)二孩政策的影響。

3.4 兒科衛(wèi)生財(cái)力資源較理想

住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、及其他相關(guān)費(fèi)用情況與葉明剛等[8]的研究結(jié)果(醫(yī)院總收入中兒科占比1.06%)相比，綿陽地區(qū)兒科收入狀況具有明顯優(yōu)勢。這與該地區(qū)大力推進(jìn)兒科學(xué)科建設(shè)取得顯著效果密切相關(guān)。國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息顯示，2015年全國三級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用12 611.3元，二級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用5 386.4元，綿陽地區(qū)兒科平均人均住院費(fèi)用2 429.5元，相比而言，綿陽地區(qū)兒科人均住院費(fèi)用處于較合理水平。藥占比是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)，綿陽市兒科平均藥占比30.29%，國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)院管理評價(jià)指南》中明確規(guī)定三級醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45%，與國內(nèi)報(bào)道的一些醫(yī)院藥占比(38.78%～50.2%)[9-10]相比，綿陽地區(qū)兒科藥占比屬于合理范圍。

3.5 需加大三級以下醫(yī)院兒科急診資源投入力度

從結(jié)果來看，僅有8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有兒科夜間急診，說明了兒科患者急診就診渠道較少，急診危重者常常是內(nèi)科醫(yī)生代診或轉(zhuǎn)診，不能保證患兒得到及時(shí)的?？圃\治。而兒科急診在醫(yī)院占比高達(dá)40.64%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門需加大對兒科急診尤其是三級以下醫(yī)院兒科急診的投入與扶持，確保兒科患者急診就診安全。

3.6 提高三級以下醫(yī)院兒科床位使用率

三級醫(yī)院病床使用率總體上處于高負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)，而三級以下醫(yī)院床位使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)均較低，提示床位未得到充分利用。若能較好實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，可緩解患兒“看病難”問題。國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息顯示，2015年全國醫(yī)院病床使用率87.2%，綿陽兒科床位利用指標(biāo)處于高水平。由于僅1家三甲綜合醫(yī)院開設(shè)有較為齊全的兒科亞專業(yè)，吸引較多專科患兒，增加了該院的就診壓力。因此政府和醫(yī)院管理部門應(yīng)增加三級以下兒科衛(wèi)生資源配置，加大對現(xiàn)有人力資源培訓(xùn)力度，同時(shí)利用兒科質(zhì)控分中心平臺，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)以及對口支援等提升地區(qū)兒科服務(wù)水平。

說明：王曉燕和李小玉為共同第一作者。