■ 蔣海泥 王留明 杜杏利 程 龍 鄭 杰 張 顥

1 價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的定義及其重要性

價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療（value-based healthcare, VBHC）以患者為中心，充分考慮患者在醫(yī)療全流程中的需求和體驗(yàn)，通過監(jiān)控患者群體的醫(yī)療效果，控制消耗的醫(yī)療資源和成本，為患者提供更高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)?！搬t(yī)療價(jià)值”為患者健康狀況的結(jié)果與所花費(fèi)費(fèi)用相除之商。價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的核心是降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果。其理念由邁克爾·波特和伊麗莎白·特斯伯格于2006年提出[1]。該理論包含3方面內(nèi)容：為患者創(chuàng)造價(jià)值、綜合考慮醫(yī)療狀況和醫(yī)療全流程的醫(yī)療實(shí)踐、醫(yī)療效果和花費(fèi)的測(cè)量[2]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療分為3個(gè)步驟[3]：（1）組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，設(shè)定為患者提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的共同目標(biāo)和相應(yīng)策略，定義最重要的療效指標(biāo)；（2）圍繞患者醫(yī)療狀況，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療照護(hù)，分配患者人均成本，提升服務(wù)職能成效；（3）衡量醫(yī)療效果和醫(yī)療費(fèi)用，并將相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)和未采用價(jià)值導(dǎo)向型的醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行兩相比較，進(jìn)行價(jià)值導(dǎo)向型模式的體制化。

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式按醫(yī)學(xué)?？苿澐?，各科室間之間高度獨(dú)立，治療某一具體病癥產(chǎn)生的療效和成本由多個(gè)科室分?jǐn)?，沒有人能夠負(fù)責(zé)或管理整個(gè)醫(yī)療流程。科室的績效指標(biāo)也著重強(qiáng)調(diào)效率或過程，而非針對(duì)患者的實(shí)際治療成果，對(duì)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)效果差。而價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療模式則完全不同，它的出發(fā)點(diǎn)是收集和分享為患者提供的實(shí)際療效數(shù)據(jù)。醫(yī)療數(shù)據(jù)透明化可以幫助醫(yī)院真正理解其績效表現(xiàn)，從而推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)，也能減少醫(yī)患間由于信息不對(duì)等產(chǎn)生的矛盾沖突，提升患者滿意度。

2 實(shí)施價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療4方面要素

為成功實(shí)施價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療，患者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相應(yīng)的醫(yī)療政策和財(cái)政制度需各自發(fā)揮作用，缺一不可。

2.1 患者

研究表明，若患者視自身為醫(yī)療活動(dòng)中的一員，他們將更積極、更深入地參與到治療方案的選擇以及醫(yī)療可行性的討論中，從而對(duì)治療的依從性更高，也能相應(yīng)獲得最佳、有效的治療過程，收獲更好的醫(yī)療效果[4]。此外，考慮到醫(yī)患雙方對(duì)于“價(jià)值”的理解會(huì)存在一定程度上的偏差，而患者是最了解自己就醫(yī)需求的。因此，在實(shí)施價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的過程中，患者應(yīng)當(dāng)被視為合作對(duì)象，聆聽他們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)、治療手段選擇、新技術(shù)運(yùn)用等方面的意見，由醫(yī)患雙方共同決定具有高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員包含醫(yī)療過程中所有與患者直接打交道的醫(yī)護(hù)人員。他們實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值最大化的途徑是負(fù)責(zé)任地向患者提供具有理論支撐的就醫(yī)指南，以及設(shè)計(jì)符合患者利益最大化的治療方案。值得注意的是，在價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的大環(huán)境下，跨部門醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的合作顯得尤為重要[1]。以多學(xué)科協(xié)作（multiple disciplinary team,MDT）為例，該模式為針對(duì)某一病例，多學(xué)科專家展開討論，綜合各學(xué)科意見，為病人制定最佳治療方案。與單學(xué)科診療和發(fā)現(xiàn)問題再請(qǐng)專家會(huì)診的傳統(tǒng)模式相比，MDT有助于多方面及早發(fā)現(xiàn)問題而主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，制定出更優(yōu)的治療方案，同時(shí)定期評(píng)估治療效果、調(diào)整治療方案，從而提供更切合患者實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)。

2.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在實(shí)現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療過程中發(fā)揮著重要的作用。一方面，價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)離不開領(lǐng)導(dǎo)層面的大力支持，包括建立醫(yī)院的價(jià)值文化、創(chuàng)新價(jià)值管理流程、制定價(jià)值醫(yī)療相關(guān)政策、重組傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科分類的組織結(jié)構(gòu)等。另一方面，為了給患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，領(lǐng)導(dǎo)層需出臺(tái)改革方案，創(chuàng)新就醫(yī)模式，疏通就醫(yī)渠道，以更好地為患者提供可及的醫(yī)療資源。如：（1）設(shè)立日間治療中心。此舉有助于減少患者手術(shù)等待的時(shí)間、縮短住院天數(shù)降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有助于醫(yī)院充分利用醫(yī)療資源，創(chuàng)造更大的價(jià)值。（2）聯(lián)合各層級(jí)醫(yī)院建設(shè)?？漆t(yī)聯(lián)體。充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體橫向銜接的作用，暢通分診、轉(zhuǎn)診渠道。讓患者在家門口即可享受三級(jí)醫(yī)院的就診服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的理想格局，以此創(chuàng)造醫(yī)療價(jià)值最大化。

2.4 醫(yī)療政策和財(cái)政制度

世界范圍內(nèi)，各地醫(yī)療系統(tǒng)積極探索對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行激勵(lì)的不同方法。美國《合理醫(yī)療費(fèi)用法案》鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行新醫(yī)療模式和新技術(shù)的嘗試，通過對(duì)病人開展連續(xù)護(hù)理促進(jìn)醫(yī)療資源的整合和多學(xué)科醫(yī)療協(xié)作。英國國民健康服務(wù)機(jī)構(gòu)（NHS）為提供質(zhì)量更好、種類更齊全的服務(wù)，于2013年聯(lián)合地方當(dāng)局、醫(yī)療及相關(guān)產(chǎn)業(yè)、公共衛(wèi)生和其他機(jī)構(gòu)共同采取進(jìn)一步舉措。此外，對(duì)于有重要導(dǎo)向性作用的支付系統(tǒng)，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）也相應(yīng)推出財(cái)政激勵(lì)措施，不再單純注重醫(yī)療量，而是著重獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2015年1月，美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部（HHS）設(shè)定了一項(xiàng)改革目標(biāo)，到2018年底，通過實(shí)行責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)（ACO）或捆綁支付模式，將收費(fèi)服務(wù)、醫(yī)療社保、傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用的50%與醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療價(jià)值綁定[5]。由此可見，為了推動(dòng)相關(guān)改革，我國政府和相關(guān)行政部門也應(yīng)學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療政策和財(cái)政保障制度，以期協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)，探索如何長期改善病人照護(hù)，真正實(shí)現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療。

3 加快價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)型的4個(gè)關(guān)鍵

3.1 信息數(shù)據(jù)收集和療效標(biāo)準(zhǔn)的建立

價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療系統(tǒng)從本質(zhì)上而言是一個(gè)受大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療體系[6]。通過采集、分析與共享大量有助于簡化療效、提升治療效果、降低醫(yī)療成本的數(shù)據(jù)，從而幫助醫(yī)生確定最佳治療方案。這些信息和數(shù)據(jù)應(yīng)包含3個(gè)層面的內(nèi)容：（1）系統(tǒng)衡量何為對(duì)患者重要的醫(yī)療效果以及為了確保這些療效而產(chǎn)生的必要成本；（2）持續(xù)追蹤各個(gè)細(xì)分患者群體的醫(yī)療效果和成本；（3）為細(xì)分患者群體量身定制干預(yù)措施，提升醫(yī)療價(jià)值。目前我國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)缺乏相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，患者登記數(shù)據(jù)體系不健全，需要以點(diǎn)帶面逐步建立指標(biāo)體系和數(shù)據(jù)收集體系，積極推進(jìn)對(duì)標(biāo)研究。在這個(gè)過程中，可以充分利用國際上已經(jīng)建立的一些國際療效標(biāo)準(zhǔn)。例如，由哈佛商學(xué)院、瑞典卡羅林醫(yī)學(xué)院和波士頓咨詢公司共同創(chuàng)立的獨(dú)立非營利組織國際醫(yī)療效果衡量聯(lián)盟（ICHOM），從2012年開始召集由臨床醫(yī)生、患者代表和其他重要專家組成的全球工作組，定義和發(fā)布針對(duì)具體病況、疾病和患者群體的全球統(tǒng)一醫(yī)療效果指標(biāo)。世界越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極采用ICHOM標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)合組織（OECD）和國際醫(yī)療效果衡量聯(lián)盟（ICHOM）也達(dá)成合作，建立此等標(biāo)準(zhǔn)并用來比較經(jīng)合組織成員國的醫(yī)療質(zhì)量。我國可以充分借鑒采用這一國際標(biāo)準(zhǔn)體系，建立適合國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的療效標(biāo)準(zhǔn)體系。

3.2 實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的建立

實(shí)驗(yàn)結(jié)果和數(shù)據(jù)對(duì)于臨床為病人提供安全、有效的照護(hù)有著十分重要的作用。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的重要性具體表現(xiàn)：（1）為高效合理的臨床決定提供可靠支持；（2）為疾病的預(yù)防、診斷、治療、管理提供幫助；（3）作為個(gè)體及群體健康狀況的醫(yī)療指針。為了使實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)更好地服務(wù)于臨床工作，建立一套成熟的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)顯得尤為必要[7]。實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)能追蹤實(shí)驗(yàn)全流程，管理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)還能與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子健康檔案（EHR）、藥物數(shù)據(jù)庫等相關(guān)電子信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，為醫(yī)療工作的改進(jìn)提供支持與幫助。此外，成熟的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)能使病理醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)員也加入到價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的照護(hù)團(tuán)隊(duì)中，共同為提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本作出貢獻(xiàn)。

3.3 價(jià)值導(dǎo)向型支付

目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付以社保為主，且主要按服務(wù)收費(fèi)（fee-forservice, FFS）。該模式易誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過提高服務(wù)量和提供昂貴的醫(yī)療服務(wù)而增加收入，且追求利潤的動(dòng)機(jī)也可能刺激部分醫(yī)務(wù)人員提供不必要的服務(wù)，造成過度醫(yī)療，損害患者的利益。與之相對(duì)應(yīng)，基于價(jià)值支付（valuebased purchasing, VBP）能正向激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注醫(yī)療表現(xiàn)或者醫(yī)療效果。為適應(yīng)醫(yī)療新形勢(shì)，支付方應(yīng)該積極創(chuàng)新價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療保險(xiǎn)方案，為醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型提供經(jīng)濟(jì)層面的支持。為了實(shí)現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向型支付模式，支付方需要與醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)藥/醫(yī)療技術(shù)企業(yè)等積極合作進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和共享，為特定病人群體設(shè)計(jì)并提供創(chuàng)新的支付方案?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以從小范圍試點(diǎn)開始逐步探索價(jià)值導(dǎo)向型支付模式。例如，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷可選擇特定疾病在特定地區(qū)開展價(jià)值導(dǎo)向型支付試點(diǎn)，將其嵌入現(xiàn)有支付體系改革。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則可以推動(dòng)發(fā)展針對(duì)特定疾病或特定藥物/設(shè)備的價(jià)值導(dǎo)向型保險(xiǎn)支付方案。然而，基于價(jià)值的創(chuàng)新支付模式還需探索，也存在著一些根本障礙。推動(dòng)創(chuàng)新的支付模式需要承擔(dān)相當(dāng)?shù)牟淮_定性和風(fēng)險(xiǎn)，而且在標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)欠缺、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未具備相應(yīng)能力的情況下，實(shí)施基于價(jià)值的創(chuàng)新支付模式還需時(shí)日。

3.4 醫(yī)療服務(wù)組織方式創(chuàng)新

目前我國尚缺少真正以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。一些醫(yī)院專注于短期利益，設(shè)置相關(guān)指標(biāo)刺激醫(yī)生增加看病人次、開藥量以及手術(shù)量，還有部分醫(yī)院存在過度醫(yī)療的情況，有悖于患者利益。此外，針對(duì)特定患者群體（如腫瘤患者），以患者為中心的多學(xué)科診療體系尚未建立，只在一些領(lǐng)先醫(yī)院開始探索應(yīng)用于復(fù)雜病例?？傮w而言，在沒有外部政策推動(dòng)的情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于需要額外投入的價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療變革的動(dòng)力不強(qiáng)。我國分級(jí)診療體系和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)還處在初期階段，基層醫(yī)療資源對(duì)一部分特定患者群體有重要作用但尚未充分利用起來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏縱向或橫向的整合。提高基層醫(yī)療資源利用率的政策和激勵(lì)措施雖然已經(jīng)開始實(shí)施，但仍處于初級(jí)階段，發(fā)展整合式醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)還需投入更大的努力。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，從控制醫(yī)療成本到提升醫(yī)療質(zhì)量，我國已經(jīng)逐步開始強(qiáng)調(diào)以價(jià)值為導(dǎo)向的重要性。政府近期頒布的一系列政策，包括《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等，均涵蓋醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療、支付模式改革、醫(yī)療信息化等相關(guān)政策，從本質(zhì)上有利于促進(jìn)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療體系關(guān)鍵要素的發(fā)展。然而，價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療體系的重大轉(zhuǎn)型無法依托單一實(shí)體完成。需要通過利益相關(guān)方共同協(xié)作，從完善基本醫(yī)療數(shù)據(jù)登記、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)透明化著手，再到探索新的支付方案從而推動(dòng)醫(yī)療體系變革，最后穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)我國價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療體系的構(gòu)建。