朱雙蘭

（泰州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300）

兇險(xiǎn)性前置胎盤指前次有剖腹產(chǎn)史，這次懷孕為前置胎盤，胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)約為50%[1]。胎盤植入會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦的生命安全。為了減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院自2017年10月至2018年4月對(duì)5位合并胎盤植入的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組5例，年齡20歲～39歲，平均31.6歲，孕周平均34.5周；其中剖宮產(chǎn)1次1例，剖宮產(chǎn)2次4例；孕次4次1例，孕次3次2例，孕次2次2例，所有患者均經(jīng)彩色B超及MRI檢查顯示前置胎盤伴胎盤植入。

1.2 手術(shù)方法 孕婦在剖腹產(chǎn)前由導(dǎo)管室醫(yī)生行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，植入直徑14mm導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈，證實(shí)其球囊位置良好后，由產(chǎn)科醫(yī)生行剖腹產(chǎn)術(shù)。術(shù)中在胎兒娩出時(shí)，由導(dǎo)管室醫(yī)生立即擴(kuò)張球囊阻斷腹主動(dòng)脈血供，醫(yī)生繼續(xù)剖宮產(chǎn)手術(shù)，采用縫合止血的同時(shí)分次抽出球囊內(nèi)的溶液，直至溶液全部抽出胎盤剝離面仍無(wú)出血，然后縫合子宮切口，盆腔內(nèi)常規(guī)放置引流管1根。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）為確保患者安全，醫(yī)院成立了以醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部為首的醫(yī)患溝通小組及搶救小組，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、產(chǎn)科、麻醉科、導(dǎo)管室、輸血科、新生兒科、泌尿外科醫(yī)務(wù)人員，商討制定了此類患者的搶救預(yù)案，多次演練術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，做到爛熟于心。（2）搶救器材、藥品及血液的準(zhǔn)備。術(shù)前一日搶救可能用到的器材全部準(zhǔn)備完好，置于導(dǎo)管室，并經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤。兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)、出血兇猛，，易出現(xiàn)“致死性三聯(lián)征”[2]，因此術(shù)前要充分做好準(zhǔn)備，包括物品及血液，我院一般提前備血2000-2500ml。（3）心理護(hù)理。術(shù)前手術(shù)護(hù)士及責(zé)任護(hù)士一起共同訪視孕婦及家屬，做好心理評(píng)估。孕婦及家屬一般都會(huì)非常緊張，甚至有恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)具體情況，做好心理護(hù)理，讓其充分了解手術(shù)方案及以往成功的案例，增強(qiáng)其信心，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，必要時(shí)術(shù)前晚可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，保證充分的休息。

2.2 術(shù)中配合 （1）術(shù)日晨各崗位人員提前半小時(shí)到崗，檢查物品、藥品。（2）巡回護(hù)士做好生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧、配合麻醉師開放兩條外周靜脈通路和1條頸內(nèi)靜脈通路。做好孕婦心理護(hù)理及防輻射保護(hù)。（3）巡回護(hù)士在手術(shù)開始前于足背做好動(dòng)脈搏動(dòng)標(biāo)記，術(shù)中密切觀察搏動(dòng)情況，并注意雙下肢末端溫度，一旦有異常情況立即報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。（4）術(shù)中尿量及出血量的觀察。為了避免急性腎衰竭的發(fā)生，術(shù)前留置尿管便于觀察尿量，如每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)查找原因，是否為球囊阻斷腎動(dòng)脈血流。術(shù)中一般運(yùn)用稱重法及積血器法估計(jì)出血量。（5）術(shù)中阻斷動(dòng)脈血流時(shí)間不宜過長(zhǎng)，不能超過15～30分鐘。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）手術(shù)結(jié)束后，穿刺局部用彈力膠帶加壓包扎24h，右下肢伸直制動(dòng)6～8h，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。密切觀察股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，警惕血腫形成，下肢皮膚顏色及溫度、感知覺及運(yùn)動(dòng)功能，觀察記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，當(dāng)下肢出現(xiàn)“5P”征時(shí)提示動(dòng)脈血栓形成[3]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好抗凝治療。該5例產(chǎn)婦中其中有一位手術(shù)回室時(shí)右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，雙下肢皮溫?zé)o差異但低于身體其他部位，皮膚顏色稍白，予略松弛彈力膠帶，雙下肢保暖，約30分鐘后搏動(dòng)逐漸恢復(fù)正常。（2）按照剖宮產(chǎn)及母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，做好母乳喂養(yǎng)的宣教指導(dǎo)。

3 體會(huì)

本次5例產(chǎn)婦存在多次流產(chǎn)及刮宮史、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等前置胎盤的高危因素，而兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入更易造成產(chǎn)婦嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、休克、DIC、高子宮切除率、下肢壞死、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命。我院將腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)應(yīng)用于胎盤植入的剖宮產(chǎn)中治療效果顯著，已成為此類手術(shù)的首選。“三分治療七分護(hù)理”，僅有高端的手術(shù)技術(shù)還不能保證產(chǎn)婦的安全，手術(shù)前后的精湛護(hù)理與手術(shù)同等重要，是手術(shù)真正成功的保證。通過這5例產(chǎn)婦的護(hù)理表明，術(shù)前多科室合作的應(yīng)急預(yù)案的制定、演練，充分的病情評(píng)估保證了醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)時(shí)的忙而不亂，有條不紊，給產(chǎn)婦留下了沉穩(wěn)、可靠的感覺，減輕了產(chǎn)婦的緊張心理；術(shù)中護(hù)士密切監(jiān)測(cè)尿量、下肢的溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、準(zhǔn)確測(cè)量出血量等措施能及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭、下肢壞死、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)、股動(dòng)脈穿刺處的觀察、出入量的準(zhǔn)確記錄可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。由此可見，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后精湛高效的護(hù)理能有效地避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)效果，保障了產(chǎn)婦的生命安全，值得推廣應(yīng)用。但目前樣本量還需要擴(kuò)大，護(hù)理措施還需要不斷總結(jié)、完善，這樣才能更好地為產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保證產(chǎn)婦安全，贏得產(chǎn)婦及家屬的贊譽(yù)。