景英霞

[摘要] 目的 比較兩種無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣模式在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者中的應(yīng)用價值。 方法 將98例AECOPD患者隨機(jī)分為研究組和對照組，各49例，分別行壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）和雙水平正壓通氣（BiPAP）。記錄人均每日帶機(jī)時間（TA）、總?cè)司鶐C(jī)時間（TB）及平均漏氣量（Lleak），于通氣前（T1）、通氣1 h（T2）、6 h（T3）、1 d（T4）、3 d （T5）、7 d（T6）時檢測患者動脈血?dú)庵笜?biāo)[pH、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]，觀察兩組T1及T6時呼吸動力學(xué)指標(biāo)[自主呼吸潮氣量（VT）、每分鐘通氣量（VE）、呼吸頻率（RR）、淺速呼吸指數(shù)（f/VT）、呼吸功（WORKP）]差異，記錄氣管插管率和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組TB、TA均大于對照組，Lleak則小于對照組（P均<0.05）。T1～T6時，兩組pH、PaO2/FiO2均逐漸升高，PaCO2則逐漸降低，但各時間上述指標(biāo)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。T6時，兩組VT、VE均較T1時上升，RR、f/VT、WORKP則均較T1時降低，且研究組變化幅度大于對照組（P均<0.05）。兩組氣管插管率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。 結(jié)論 PRVC和BiPAP在AECOPD治療過程中均可有效改善血?dú)庵笜?biāo)，PRVC可顯著提高人機(jī)協(xié)同性、改善氧合功能、減少呼吸肌做功、減少漏氣，于AECOPD患者病情改善有利。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣模式；慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；呼吸動力學(xué)

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0079-04

[Abstract] Objective To compare the application value of two noninvasive positive pressure mechanical ventilation modes in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods A total of 98 patients with AECOPD were randomly divided into study group （n=49） and control group （n=49）， and were treated with pressure regulation volume control ventilation（PRVC） and bi-level positive pressure ventilation（BiPAP） respectively. The per capita daily carrying ventilator time（TA）， total per capita carrying ventilator time（TB） and average air leakage（Lleak）were recorded. The differences of respiration kinetics indexes including spontaneous breathing tidal volume （VT）， minute ventilation（VE）， respiratory rate（RR）， shallow breathing index （f/VT）， work of breathing （WORKP） of the two groups at T1 and T6 were observed. The tracheal intubation rate and complications were recorded. Results The TB and TA in the study group were both greater than those in the control group， and Lleak in the study group was smaller than that in the control group（all P<0.05）. At T1～T6， both pH and PaO2/FiO2 gradually increased while PaCO2 decreased gradually in the two groups， but there were no significant differences in the above indicators between the groups at any time（all P>0.05）. At T6， both VT and VE in the two groups increased compared with those at T1， while RR， f/VT and WORKP decreased compared with those at T1. And the magnitude of change in the study group was greater than that in the control group（all P<0.05）. There were no significant differences in the rates of tracheal intubation and complications between the two groups（all P>0.05）. Conclusion Both PRVC and BiPAP can effectively improve the blood gas indexes during AECOPD treatment. PRVC can significantly improve the coordination of human body and machine， improve the oxygenation function， reduce the work of respiratory muscles and reduce the leakage of gas， which is beneficial to the improvement of AECOPD patients.endprint

[Key words] Non-invasive positive pressure mechanical ventilation mode； Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation； Respiratory dynamics

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是由粉塵、空氣污染等環(huán)境因素以及吸煙、呼吸道感染等個體因素引起的氣流阻塞性慢性支氣管炎或肺氣腫[1]。而感染、排痰障礙、不適當(dāng)吸氧等情況可導(dǎo)致COPD急性加重（AECOPD），進(jìn)一步造成肺功能減退[2]。無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）因創(chuàng)傷小、相對便捷等優(yōu)勢在急診領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[3]。雙水平正壓通氣（BiPAP）作為常用NIPPV模式，在AECOPD治療過程中可有效改善患者通氣情況[4]。而壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式（PRVC）則在BiPAP基礎(chǔ)上通過設(shè)定目標(biāo)潮氣量進(jìn)行容量及壓力雙重控制，對提高人機(jī)同步性、改善通氣質(zhì)量有一定幫助[5]。對此，本研究觀察PRVC和BiPAP在AECOPD中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2017年3月于我院就診的98例AECOPD患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各49例。所有患者均符合COPD診治指南[6]中AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征[7]。排除合并惡性腫瘤或心、肝、腎等臟器功能不全者；排除大量氣道分泌物且有誤吸危險者；排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；排除頜面部外傷或畸形者；排除精神、智力障礙者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

兩組患者均接受抗炎、抗感染、祛痰及解痙平喘等內(nèi)科治療。采用瑞士HAMILTON-G5呼吸機(jī)，研究組行PRVC（PSV/PCV+呼氣末正壓+VT目標(biāo)）：初始參數(shù)設(shè)置高水平壓力（Phigh）高于呼氣末正壓通氣（PEEP）8～15 cmH2O以獲得6～8 mL/kg潮氣量，高水平壓力時間（Thigh）4 s；低壓水平（Plow）7～12 cmH2O，低壓持續(xù)時間（Tlow）<1.5 s，流速觸發(fā)靈敏度2 L/min，壓力支持10 cmH2O，壓力上升時間75 ms，呼氣切換靈敏度40%，氧濃度80%。對照組行BiPAP（PSV/PCV+呼氣末正壓）：初始參數(shù)設(shè)置呼吸頻率10～15次/min，Phigh高于PEEP 8～15 cmH2O以獲得6～8 mL/kg潮氣量，Thigh 2 s，PEEP 3～8 cmH2O，流速觸發(fā)靈敏度2 L/min，壓力支持10 cmH2O，壓力上升時間75 ms，呼氣切換靈敏度40%，氧濃度50%。均持續(xù)7 d，前3 d堅持帶機(jī)至少8～100 h/d（尤其夜間睡眠帶機(jī)時間≥4 h）。呼吸機(jī)治療期間，密切觀察病情變化，注意通氣面罩及頭帶的適應(yīng)性，出現(xiàn)呼吸困難和血?dú)夥治鲋笜?biāo)無明顯改善、痰液嚴(yán)重潴留且排出障礙、病情明顯惡化、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（包括呼吸心臟驟停）、氣胸、誤吸、患者嚴(yán)重不耐受、意識狀態(tài)惡化等情況需及時改為氣管插管通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者人均每日帶機(jī)時間（TA）、總?cè)司鶐C(jī)時間（TB）及平均漏氣量（Lleak），于通氣前（T1）及通氣1 h（T2）、6 h（T3）、1 d（T4）、3 d（T5）、7 d（T6）時檢測患者動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]，觀察兩組T1及T6時呼吸動力學(xué)指標(biāo)[自主呼吸潮氣量（VT）、每分鐘通氣量（VE）、呼吸頻率（RR）、淺速呼吸指數(shù)（f/VT）、呼吸功（WORKP）]差異，記錄氣管插管率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TB、TA、Lleak水平比較

研究組TB、TA均大于對照組，Lleak則小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），見表2。

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

T1～T6時，兩組pH、PaO2/FiO2均逐漸升高，PaCO2則逐漸降低，但組間各時間pH、PaO2/FiO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表3～5。

2.3 兩組呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較

T6時，兩組VT、VE均較T1時上升，RR、f/VT、WORKP則均較T1時降低，且研究組變化幅度大于對照組（P均<0.05），見表6。

2.4 兩組氣管插管率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組氣管插管率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表7。

3 討論

AECOPD指COPD患者短期內(nèi)相應(yīng)癥狀持續(xù)惡化，而該疾病引起的彌散功能和肺通氣功能障礙將進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭[8]，危及患者生命。機(jī)械通氣是AECOPD必要的、最基本的治療措施，可直接、快速改善肺泡通氣幫助改善低氧血癥、恢復(fù)組織正常供氧[9]。隨著呼吸機(jī)技術(shù)不斷創(chuàng)新與智能化發(fā)展，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣模式也相應(yīng)增多，觀察不同通氣模式間差異對選取最佳治療方案、改善AECOPD等疾病療效有重要意義[10]。因此，應(yīng)重視AECOPD無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療過程中通氣模式的選擇。

BiPAP作為一種壓力支持通氣模式，可給患者提供一個較高水平的吸氣相壓力（IPAP）和一個較低水平的呼氣相壓力（EPAP），以兩種不同的壓力水平克服氣道阻力和肺彈性阻力，使患者肺部充盈[11]。同時持續(xù)正壓通氣增加潮氣量，降低呼吸肌作功所需的氧耗。并以較高水平的IPAP擴(kuò)張上氣道及肺泡，以較低正水平的EPAP防止小氣道與肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善氣體彌散，減少死腔[4，12]，從而達(dá)到改善氧合氣體交換、提高血氧濃度的目的。本研究中，予以BiPAP模式的對照組T1～T6時pH、PaO2/FiO2均逐漸升高，PaCO2則逐漸降低，表明該無創(chuàng)通氣模式對改善AECOPD患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)有一定幫助，推測與該無創(chuàng)通氣模式可通過給患者提供兩種不同的呼氣相和吸氣相壓力水平改善其通氣功能有關(guān)。endprint

PRVC作為一種結(jié)合壓力控制通氣（PCV）和容量控制通氣（VCV）的雙重控制模式，可在保證潮氣量的情況下最大限度的降低氣道壓力[13]。PRVC模式下，呼吸機(jī)可根據(jù)3次試驗(yàn)性通氣反饋數(shù)據(jù)自動計算容積與壓力關(guān)系，同時根據(jù)每次送氣后的反饋數(shù)據(jù)調(diào)整下一次IPAP水平，在改善氣道壓力同時使預(yù)設(shè)潮氣量與實(shí)際潮氣量抑制，從而有效改善呼吸衰竭情況，并減少潮氣量不穩(wěn)定引起高壓肺損傷發(fā)生率，對保護(hù)肺組織、避免氣壓傷有一定幫助[14]。此外，當(dāng)AECOPD患者氣道阻塞嚴(yán)重時，PRVC可通過減速吸氣流速波形使層流成分增多，從而減少壓力消耗，降低維持潮氣量所需壓力。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，BiPAP模式下AECOPD患者可能因氣道阻力、呼吸力學(xué)狀態(tài)改變引起潮氣量不足、PaCO2上升，而PRVC模式在可維持潮氣量的基本恒定，并通過降低患者呼吸頻率降低分鐘通氣量、減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞[15]，在AECOPD治療中有一定優(yōu)勢。本研究中，予以PRVC的研究組TB、TA、Lleak和呼吸動力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于予以BiPAP的對照組，且兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明PRVC可顯著提高人機(jī)協(xié)同性、改善氧合功能、減少呼吸肌做功、減少漏氣，推測與PRVC可在維持潮氣量的基本恒定的同時減少高壓肺損傷率、降低患者呼吸頻率有關(guān)。

綜上所述，PRVC在提高人機(jī)協(xié)同性、減少漏氣等方面優(yōu)于BiPAP，能夠改善氧合功能、減少呼吸肌做功并可通過最大限度的降低氣道壓力保護(hù)肺組織、避免氣壓傷，更適用于對AECOPD的治療。

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（收稿日期：2017-10-09）endprint