劉建偉 蔡立珍 王羽

1 贛州市人民醫(yī)院 口腔頜面外科 （江西 贛州 341000）

2 贛州市人民醫(yī)院 影像科 （江西 贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲骨刀在顴骨顴弓肥大矯正術中對各部位骨質截骨的臨床應用效果。方法：選取2017年5月～2018年1月收治的35例（男5例，女30例）接受顴骨顴弓肥大矯正術患者作為研究對象。所有患者經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，采用口內(nèi)聯(lián)合耳屏前切口方式，超聲骨刀骨膜下分離顴弓后側及顴骨體部并進行打孔操作。結果：超聲骨刀能夠安全準確地進行截骨，完成設定的手術方案，較傳統(tǒng)截骨工具有明顯優(yōu)勢。所有接受手術的患者均未出現(xiàn)截骨部位熱損傷、軟組織損傷等并發(fā)癥。術后進行6個月以上隨訪，患者截骨部位愈合良好，形態(tài)穩(wěn)定，對效果滿意。結論：超聲骨刀應用于顴骨顴弓肥大矯正術效果較好，手術的精準度以及安全性得到提高。

顴骨顴弓位于人臉中部外側，是面部的重要支撐也是構成人體面型輪廓的重要部分，對臉型有直接影響。顴骨顴弓肥大矯正術是常見的美容整形手術之一，臨床主要通過顴骨顴弓磨骨或截骨，來實現(xiàn)顴骨顴弓縮小、弱化臉部線條的美容效果[1]。由于大的手術切口通常會留下瘢痕，而口內(nèi)切口聯(lián)合耳屏前切口能夠將瘢痕形成程度降到最低，迎合了人們美容需求。截骨工具經(jīng)歷了從手動、電動的發(fā)展，超聲將其帶入新的時代。作為一種新型骨切割工具，超聲骨刀具有切骨精準，產(chǎn)熱低，不損傷軟組織等優(yōu)點，已在口腔、脊柱外科等領域得到應用[2]。筆者對35例采用超聲骨刀進行顴骨顴弓肥大矯正術患者進行研究，旨在探討超聲骨刀在顴骨顴弓肥大矯正術中的臨床應用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月接受顴骨顴弓肥大矯正術的患者35例，男5例，女30例，年齡20～39歲。所有患者術前接受身體檢查，判斷是否有傳染性、口腔等方面疾病。常規(guī)拍攝X線正側位頭影片和頦頂位片，做三維CT檢查并行三維CT重建，根據(jù)X線及CT測量數(shù)據(jù)和頜面的軟組織狀況，確定患者骨骼結構。檢查是否進行過其他整形手術，有無神經(jīng)血管畸形，是否曾受外傷等，確保手術安全。診斷標準參照祁佐良教授的顴骨顴弓肥大的診斷標準[3]。根據(jù)患者個人特點設計截骨范圍，并與患者進行充分溝通，通過模擬顴骨顴弓內(nèi)推來推測術后面部形態(tài)，最終確定整形方案。

1.2 手術方法

1.2.1 器械。超聲骨切割系統(tǒng)（PIEZOTOME 2，法國賽特力），工作頻率27～36kHz，采用骨刀模式。使用醫(yī)用鋼絲[φ0.3，嘉思特華劍醫(yī)療器材（天津）有限公司]進行截骨固定。

1.2.2 手術操作。（1）麻醉方式：進行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉；（2）口內(nèi)切口：切口前，反復用碘伏稀釋液進行口腔消毒。切口位于上頜第一磨牙近中至第二磨牙遠中相對應的前庭溝黏膜處，長4.0～5.0cm，呈內(nèi)弧形。切開黏膜和頰肌，沿顴牙槽嵴向上分離，充分剝離暴露顴骨，分離范圍約為1cm；（3）截斷及固定顴骨：眼眶骨下約10mm與顴骨額突根部外側緣最凹點連成的直線與顴頜縫內(nèi)側與顴骨額突根部外側緣最凹點的連線相交，呈“L”形。平行于顴頜縫內(nèi)側與顴骨額突根部外側緣最凹點連線，切除一片小骨塊，使之與內(nèi)推的顴骨契合。在顴骨體截骨斷端兩側各打3～5個孔，用鋼絲分別穿入，將顴骨調(diào)整到適當?shù)奈恢煤螅瑢摻z旋緊剪斷，并將鋼絲斷頭隱藏于下方骨孔內(nèi)；（4）耳屏前切口：在耳前2～3cm處開長約1cm切口，沿切口垂直鈍性分離直至顴弓表面，繼續(xù)將前后各分離5～10mm，去除邊緣的骨膜附著；（5）截斷及固定顴弓：在關節(jié)結節(jié)前，顴弓最狹窄處，作一條與咬合平面呈130。的截骨線，沿切口正下方斜向下截斷顴弓，斷端后側用直骨鑿鑿除楔狀骨塊，在斷端兩側鉆孔并順向穿入鋼絲，待顴弓內(nèi)推至擬定位置，將鋼絲旋緊固定，剪斷后將斷頭藏于骨孔內(nèi)，過程中應避免傷及面部神經(jīng)血管。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血后，縫合切口。

2.結果

所有患者未出現(xiàn)超聲骨刀對骨組織、血管、肌肉等的損傷。3例患者在截斷顴弓進行后端楔狀去骨時后端出現(xiàn)小部分缺損，顴骨顴弓復合體內(nèi)推后能與之齊平，術后骨愈合未受影響。有15例患者復查CT顯示顴骨截骨根部留有小部分骨缺損，上頜竇無明顯炎癥；2例患者出現(xiàn)顴面部麻木，1個月后恢復；1例患者出現(xiàn)顴弓上端愈合不良，但未造成面部凹陷，可經(jīng)修復改善。術后隨訪6個月，重新測量面部相關數(shù)據(jù)，顴骨顴弓明顯縮小，且患者正、側面觀明顯改善，患者均感到效果滿意。

3.討論

顴骨顴弓肥大矯正術是近20多年來逐漸發(fā)展起來的面部輪廓整形手術，就診者以年輕女性居多。目前，顴骨顴弓整形術式尚未統(tǒng)一確定，術者往往在掌握患者外突類型及患者訴求的基礎上，根據(jù)自身掌握的技術方法進行手術?？趦?nèi)前庭溝切口可減小手術表面創(chuàng)傷，且耳屏前切口易恢復，避免了瘢痕。兩種切口聯(lián)合的方式更適合年輕患者選擇。但手術視野狹小，操作不便。傳統(tǒng)截骨工具如來復鋸、磨頭等震動幅度大，方向不易掌控，且因摩擦生熱，容易造成邊緣性的骨炭化及壞死，影響骨組織修復和再生能力[4]，后期易出現(xiàn)顴弓上端“V”形骨愈合不良情況。除此之外，傳統(tǒng)截骨工具容易引起軟組織卷入，對于截骨線周圍的軟組織來說有較大潛在風險。超聲骨刀刀頭水平擺動幅度僅為40～200μm，垂直擺動幅度僅為15～60μm，截骨時通過超聲波高頻振蕩的能量將骨組織破碎成微小顆粒，僅作用于對聲阻抗高的骨組織，對軟組織無切割作用，避免了對黏膜、神經(jīng)及血管等軟組織的損傷[5]。

手術時，應根據(jù)顴弓和下頜骨喙突之間的距離選擇顴骨顴弓內(nèi)推程度，以不妨礙下頜骨活動為限。截骨過程中，斜向內(nèi)側截骨更易于內(nèi)推時將斷端滑入，且利于骨愈合。在顴牙槽嵴部位截骨時，可通過僅截斷骨皮質，達到預防上頜竇慢性炎癥的目的[6]。固定顴骨顴弓復合體時，采取不同的高度打孔的三點固定更加穩(wěn)定，防止顴骨顴弓復合體下滑導致術后面部下垂。在35例患者中有3例患者在劈除楔狀骨塊時末端上緣出現(xiàn)小三角形缺損，15例患者顴骨截骨根部有小部分骨缺損，但上頜竇并無明顯炎癥。這提示術前須嚴格測量，根據(jù)X線和CT圖給出的相關數(shù)據(jù)，明確了解操作區(qū)域的骨骼結構，鑿除截骨區(qū)域楔狀骨塊和制備溝槽時應該由淺入深地進行，避免截取過深導致顴骨顴弓部分缺損。1例患者出現(xiàn)顴弓上端愈合不良，分析其原因，可能與軟組織附著點被分離，進食咀嚼時，顴骨顴弓復合體受到咬肌持續(xù)牽拉導致下移有關，該類患者在實施顴面部提升后有了明顯改善。

綜上所述，超聲骨刀應用于顴骨顴弓肥大矯正術效果較好，手術的精準度以及安全性得到提高，但操作者必須掌握不同于傳統(tǒng)截骨工具的技巧才能應用自如。