張文雷　柴　微　咸　蕾　薛蘇陽　李佳睿

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，吉林　長春　130021)

腸梗阻是臨床外科常見的急腹癥，及時有效的治療對于緩解患者病情、降低患病率和死亡率至關(guān)重要。粘連性腸梗阻是最常見的一種類型，其發(fā)生率占腸梗阻的40%～60%〔1〕。胃腸減壓是其最基本和最重要的保守治療手段之一。傳統(tǒng)的胃腸減壓管采用盲法只能放置到胃內(nèi)，目前臨床腸梗阻導(dǎo)管放置的方法有很多，包括盲法床旁放置法、透視下徒手半盲法放置、胃鏡引導(dǎo)放置法及介入技術(shù)放置。介入技術(shù)具有操作容易、用時少、價格低廉、腸梗阻導(dǎo)管前端放置更遠(yuǎn)等優(yōu)點，本文擬分析數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下應(yīng)用介入技術(shù)放置經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療小腸梗阻的療效。

1　資料與方法

1.1對象52例患者中男34例，女18例，年齡55～82歲，平均65.4歲，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、惡心、嘔吐伴或不伴有排便排氣停止。患者均行立位腹平片及全腹部CT掃描等確診，無絞窄性腸梗阻病例。梗阻位于空腸28例，回腸24例?；颊呔忻鞔_外科手術(shù)史，其中胃大部切除手術(shù)13例、胃十二指腸穿孔修補術(shù)15例、婦科手術(shù)6例、膽道手術(shù)8例、小腸手術(shù)2例、脾臟手術(shù)1例闌尾手術(shù)7例。

1.2方法

1.2.1設(shè)備及器材DSA設(shè)備采用德國Siemens公司生產(chǎn)的AIXOM AritsdTA數(shù)字造影機。日本泰爾茂公司生產(chǎn)的5 F 100 cm Vertebral Catheter、260 cm超滑加硬導(dǎo)絲及日本CREATE MEDIC經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管。

1.2.2操作方法(1)放置前準(zhǔn)備：胃腸減壓、禁食水等，保持胃容積盡量小。(2)患者仰臥于DSA檢查床上，鼻孔、鼻咽部及口咽部黏膜采用2%利多卡因噴灑表面麻醉，DSA引導(dǎo)下經(jīng)一側(cè)鼻孔引入260 cm硬導(dǎo)絲、5F導(dǎo)管，利用介入導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)依次通過喉咽部，進(jìn)入食管、胃、十二指腸、Treiz韌帶，最后進(jìn)入空腸上端，之后撤出導(dǎo)管，保持導(dǎo)絲頭端(腸道內(nèi))位置不變，導(dǎo)絲尾端(體外部分)進(jìn)入腸梗阻導(dǎo)管頭端端孔并由第3～5側(cè)孔引出，腸梗阻導(dǎo)管配套導(dǎo)絲留置在腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)起支撐作用。妥善固定260 cm硬導(dǎo)絲，緩慢沿該導(dǎo)絲推送腸梗阻導(dǎo)管(保持配套導(dǎo)絲一同推送)，直至送達(dá)空腸內(nèi)。此時撤出支撐導(dǎo)絲及導(dǎo)引導(dǎo)絲，經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管注入造影，確認(rèn)前端位置良好后，在前囊內(nèi)注入10～15 ml滅菌蒸餾水及1∶10造影劑。

1.3療效評價〔2〕痊愈：臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，造影證實腸管通暢，對比劑順利進(jìn)入結(jié)腸；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分緩解，影像學(xué)檢查較治療前好轉(zhuǎn)，或造影見腸腔狹窄，對比劑能夠進(jìn)入結(jié)腸；未愈：臨床癥狀無緩解或出現(xiàn)腸絞窄、影像學(xué)檢查無好轉(zhuǎn)或造影見腸管完全閉塞或嚴(yán)重狹窄，對比劑不能進(jìn)入結(jié)腸。

2　結(jié)　果

2.1置管情況應(yīng)用介入技術(shù)放置腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)成功率為100%，操作時間3～20 min，平均(6±3.7)min。射線曝光時間55～900 s，平均(108±46)s。患者腸梗阻導(dǎo)管頭端均成功置放在Treiz韌帶遠(yuǎn)端空腸內(nèi)，長度5～40 cm，平均(18±3.2)cm?；颊邇H有輕度鼻部不適或輕度疼痛，7例出現(xiàn)惡心、1例出現(xiàn)惡心及嘔吐。無腹部疼痛及胃腸道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。放置成功后，均有不同程度小腸液經(jīng)導(dǎo)管反流。

2.2療效52例患者經(jīng)過減壓對癥治療后，有49例在3～10 d內(nèi)梗阻完全解除，有效率為94.2%；日引流量1 500～3 600 ml；其余3例減壓失敗轉(zhuǎn)入手術(shù)治療，此后隨訪未再出現(xiàn)梗阻癥狀；49例保守治療好轉(zhuǎn)的患者，在隨訪6個月至3年內(nèi)，5例再度發(fā)生腸梗阻癥狀，2例內(nèi)科對癥及常規(guī)胃腸減壓治療好轉(zhuǎn)出院，其余3例再次放置腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后好轉(zhuǎn)。

3　討　論

腸梗阻是臨床上常見的急癥，針對術(shù)后粘連性腸梗阻，除絞窄性腸梗阻外多采用保守治療，主要包括禁食水、胃管減壓、抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持等〔3〕。有效的腸內(nèi)減壓是治療的關(guān)鍵〔4〕。目前傳統(tǒng)床旁胃腸減壓雖然應(yīng)用廣泛，但對于小腸梗阻患者往往不能得到及時有效的治療。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)運而生，在腸梗阻患者的治療中發(fā)揮了重要作用。在日本該方法已成為急性小腸梗阻非手術(shù)治療的主要方法，在臨床上的應(yīng)用改變了單純性腸梗阻手術(shù)率較高的現(xiàn)狀，尤其是粘連性腸梗阻或術(shù)后早期炎性腸梗阻，增加非手術(shù)治療的緩解和治愈率〔5,6〕。與傳統(tǒng)胃腸減壓相比，腸梗阻導(dǎo)管在構(gòu)造上具有明顯優(yōu)勢：長度更長達(dá)300 cm，內(nèi)徑更粗達(dá)18 F，配備有350 cm的1.24 mm直徑導(dǎo)絲。導(dǎo)管由三腔兩囊(前氣囊、后氣囊)組成，主要由主腔吸引管、球囊和球囊注水管構(gòu)成，其中一個重要構(gòu)造就是前端導(dǎo)向頭含45% 硫酸鋇的念珠狀，可以在X 線下清晰顯影，同時該結(jié)構(gòu)富于柔軟性，容易通過腸腔的彎曲處。前導(dǎo)子的后方及前端氣囊后方管身上設(shè)置了多個吸引側(cè)孔。

由于腸梗阻標(biāo)配導(dǎo)絲較硬，支撐作用強，操控性較差且不是超滑導(dǎo)絲，使用造影導(dǎo)管及超滑易于操控的導(dǎo)絲使本技術(shù)成為可能。利用球囊“快速交換技術(shù)”的理念，將260 cm導(dǎo)引導(dǎo)絲作為“軌道”穿入300 cm腸梗阻導(dǎo)管前端的端孔和側(cè)孔，將350 cm的標(biāo)配導(dǎo)絲作為支撐導(dǎo)絲至于導(dǎo)管內(nèi)。

本研究結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)〔7，8〕提示，與常規(guī)胃鏡置管相比，操作更加簡單，無需全麻，操作時間明顯短于傳統(tǒng)胃鏡，每日引流量更多，惡心、嘔吐等并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)胃鏡；如無痛胃鏡引導(dǎo)置管，其操作更復(fù)雜，還需要麻醉后蘇醒，時間會更長。介入技術(shù)放置腸梗阻導(dǎo)管頭端會更遠(yuǎn)，達(dá)Treiz韌帶遠(yuǎn)端空腸，因此胃腸減壓更快，患者臨床癥狀減輕更迅速。

1陳孝平.外科學(xué)(上冊)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：59.

2邵海波，蘇洪英.DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸梗阻減壓導(dǎo)管置入術(shù)治療粘連性小腸梗阻〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009；25(11)：47-9.

3Peng BG，Liang LJ，Hu WJ，etal.Clinical study of the treatment of ileus withsomatostatin〔J〕.Chin J Gastroint Surg，2004；7(6)：474-6.

4Gowen GF.Decompression is essential in the management of small bowel obstruction〔J〕.Am J Surg，1997；173(6)：459-68.

5HayangaAJ，Bass-Wilkins K，Bulkley CB.Current management of small bowel obstruction〔J〕.Adv Surg，2005；39(1)：1-33.

6Wang L，He P，Wu S，etal.Application of nasointestinal tube in aged patients with early postoperative inflammatory small bowel obstruction〔J〕.Chin Gerontol,2010;(2)：250-1.

7沈小春，劉海燕，萬雪，等.無痛胃鏡引導(dǎo)下鼻腸梗阻管置入在小腸梗阻診斷治療中的應(yīng)用〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2014；43(26)：3495-7.

8杜時雨，姚力，房龍，等.胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸梗阻減壓管置入在小腸梗阻中的應(yīng)用〔J〕.胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，2011；20(6)：532-4.