王暉 天津市第一中心醫(yī)院 （天津 300192）

內容提要： 釓塞酸二鈉為一種新型肝細胞特異性對比劑，其排泄方式是經膽道和腎臟雙重系統(tǒng)。由于釓塞酸二鈉在體內的獨特排泄過程和采用T2權重方式，在MRU檢查中對泌尿疾病的診斷具有明顯的優(yōu)勢。使用釓塞酸二鈉的目的在于減少磁共振泌尿系成像時所用時間，并得到更清晰、對比度高的成像，以便更好地顯示泌尿系統(tǒng)病變的情況，提高對泌尿疾病的診斷準確性。

目前釓塞酸二鈉在磁共振泌尿系成像（Magnetic Resonance Urography，MRU）中應用停留在初步研究階段，關于這方面的研究文獻較少。查閱相關文獻、研究可知釓塞酸二鈉在MRU中的應用，可以對人體泌尿系統(tǒng)器官和組織產生對比度增強作用，更好成像，確定病變范圍和界限及內部構造。本文就釓塞酸二鈉在MRU中的使用，討論如何在MRU診斷中起到增強影像的作用。

1.釓塞酸二鈉

1.1 基本特性

釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名為普美顯）是一種肝膽特異性MRI對比劑，一般用于肝臟病變的診斷，而且基本上臨床絕大部分都主要拿來做肝臟占位的鑒別診斷，其他方面的一些臨床應用，目前還是處于研究階段[1]。

釓塞酸二鈉通過在釓噴酸葡甲胺鹽添加脂溶性EOB基團，能夠與血漿蛋白結合，在體內不經過代謝，大約50%被細胞吸收并經膽道排泄，剩下的50%經腎臟排泄[2,3]。具有的EOB基團使其具有以下特性：可減少T1時間，獲得肝臟病變常規(guī)多期動態(tài)增強掃描；注射后10～20min為肝膽特異期，肝實質最大程度強化，同時膽系可顯影。釓塞酸二鈉可動靜態(tài)期結合，提高診斷信息，有助于病灶的定性診斷和血供的評估。因釓塞酸二鈉在注射20min后可增加肝膽特異期，可進行細胞分子水平評估，更加清晰顯示病灶的輪廓，有助于病灶的檢出，尤其是≤2cm的小病灶的檢出[4]。

1.2 臨床發(fā)展

釓塞酸二鈉首次于2004年在瑞典獲得批準上市，于2011年正式在中國上市，國內包裝形式為10mL預灌裝，注射劑量為0.025mmol/kg，是細胞對外劑用量的1/4[5,6]?，F已在國際上廣泛應用，并有了很多臨床研究成果。2014年加拿大正式刊發(fā)了釓塞酸二鈉的應用公共識，對臨床指導給予了規(guī)范化指導；日本、韓國也已經在臨床上廣泛應用釓塞酸二鈉，并分別于2013年和2014年發(fā)布了各自的HCC管理實踐指南。但由于釓塞酸二鈉進入國內臨床時間并不長，部分醫(yī)生對其缺乏統(tǒng)一的認識，因此釓塞酸二鈉在國內應用并不廣泛。

2.磁共振泌尿系成像（MRU）

MRU是泌尿系影像檢查近年來發(fā)展起來并逐步成熟的新技術，較其他尿路造影技術而言有一定的特點和優(yōu)勢[7]。在正常尿路顯影和泌尿系疾病的診斷中具有重要價值，尤其對無功能腎和泌尿道擴張及梗阻者更具有診斷價值。

2.1 MRU的成像原理

MRU即磁共振泌尿系水成像檢查，其利用磁共振水成像原理，對尿路中的尿液成分進行成像，能清晰地顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱[8]。MRU是利用尿液中的水作為天然對比劑達到“造影”目的，尿液中的水具有長T2馳豫時間，而尿路周圍組織為短T2馳豫。MRU使用的掃描序列對流速慢或停滯的液體（如腦脊液、膽汁、尿液、腸內液等）非常靈敏，呈高信號，而使實質性器官和流動液體（如血液）呈低信號，兩者結合，則在低或無信號地背景上產生高信號的液體像，從而達到水成像的效果。近幾年來國內也有諸多文獻關于MRU技術原理的闡述[9-11]。

2.1.1 縱向弛豫時間（T1值）

90?射頻脈沖后縱向磁化矢量由零增長到它的最大值的63%所需要的時間，又稱他t1弛豫，T1弛豫時間是磁共振成像的重要成像參數之一。T1值長短反映在熒光屏上，顯示為灰度明暗的差異，T1時間短呈亮的灰度，T1時間長則呈暗淡的灰度。

2.1.2 橫向弛豫時間（T2值）

通常用橫向弛豫時間T2來描述橫向磁化強度Mxy衰減的快慢，若T2小就說明橫向橫向磁化強度Mxy衰減塊，反之，T2長就說明橫向磁化強度Mxy衰減慢。由于不同組織自旋-自旋相互作用效果不同，所以不同組織的T2不同，固體中的T2比液體中的T2短的多。

2.2 MRU的局限性

雖然MRU無需造影劑即可顯示腎盂、腎盞及輸尿管的結構和形態(tài)，能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度，但因其圖像分辨率較低，不用對比劑，對了解腎功能及其他泌尿系統(tǒng)器官和組織的價值有限。

因使用MRU檢測會受到3D重建影響，MRU易摻雜一些人工偽影，具有假陰性或假陽性，如尿路結石MIP影像較難顯示，需結合原圖像進行觀察對比。對于輸尿管下段與膀胱重疊部分的病變不易觀察，使得診斷具有一定的困難性。

3.釓塞酸二鈉在MRU中的應用

3.1 釓塞酸二鈉在MRU原理

釓塞酸二鈉造影劑本身不產生信號，信號來源于質子，通過影響質子馳豫時間，間接改變泌尿系統(tǒng)組織的信號強度改變質子周圍的磁場，明顯縮短T1、T2的馳豫時間。釓塞酸二鈉會造成磁場的不均勻性，質子通過這種橫向磁化使得信號強弱變化。MRU診斷的基礎是采用重T2權重，使得其他組織的橫向磁化矢量幾乎沒有，信號強度很低甚至是沒有信號顯現，而尿路中的水仍然保持較大的橫向磁化矢量，使得含水器官和組織顯出圖像。

釓塞酸二鈉可完美結合動態(tài)期和肝特異期，可分別提高血供信息和正常干細胞功能信息成像情況。動態(tài)增強掃描，肝膽特異期掃描，不同性質的病變具有不同的表現；動態(tài)增強與肝膽特異期結合，可獲得更多診斷相關信息。通過靜脈注射釓塞酸二鈉，使得腎與其周圍脂肪囊在成像上形成鮮明的對比，腎實質與腎盂內尿液形成良好的對比。

3.2 使用方法

目前推薦的釓塞酸二鈉在臨床應用中采用周圍自動靜脈注射0.025mmol/kg，注射劑量為2mL/s流率注射，2mL/s的流率已被廣泛應用于臨床試驗，是依據使用Gd-DTPA進行穩(wěn)態(tài)梯度回波序列掃描時的標準來設定的[12]。

進行MRU檢查前2h飲水500～1000mL，使得整個尿路處于充盈狀態(tài)。檢查是以膀胱有尿意感為宜，檢查前有時需要用利尿劑，以利于腎盂、輸尿管的顯示。

臨床上主要采用檢查序列優(yōu)化，檢查時間僅需25～30min。在平掃成像后，通過靜脈注射釓塞酸二鈉，在動態(tài)期時T1加權像、梯度回波、脂肪抑制序列；約10min后進行T2加權像、快速自旋回波、繼續(xù)脂肪抑制序列；約20min肝特異期成像、T1加權像、梯度回波和脂肪抑制序列。

3.3 釓塞酸二鈉在靜態(tài)MRU中的應用

T2加權技術是最先采用的MR尿路成像方法[13]。靜態(tài)MRU將尿路當作一個裝有靜態(tài)液體的容器，采用T2加權技術利用液體長T2馳豫時間的特性來顯像。因此，靜態(tài)MRU尿路成像技術類似MRCP，屏氣T2加權MRU可用于厚層單激發(fā)快速自旋回波技術或類似的薄層技術。背景組織的信號強度可通過回波時間和脂肪抑制來調節(jié)。三維呼吸門控序列應用于獲得薄層數據，經后處理獲得尿路的容積顯示（VR）或最大密度投影（MIP）。重T2加權靜態(tài)MRU類似傳統(tǒng)的排泄性尿路造影，用于快速確定尿路梗阻。

靜態(tài)MRU將尿路當作一個裝有靜態(tài)液體的容器，采用重T2加權技術利用液體長T2馳豫時間的特性來顯像。靜態(tài)MRU依賴集合系統(tǒng)內的尿液成像而不是腎臟的排泄功能，因此釓塞酸二鈉縮短T2的效應可成功應用于靜態(tài)MRU，獲得對比劑的排泄期圖像。它非常適合擴張、梗阻的患者。對于尿路無擴張的患者，使用水化、利尿劑，或加壓等方法，可增加尿路內的尿液容量，改善MRU影像質量。因此，無論是正常還是異常的尿液充盈的結構均可用靜態(tài)MRU干預。對于無擴張的患者，MRU檢查前應靜脈水化（使用利尿劑），這個方法優(yōu)于口服水化。

3.4 釓塞酸二鈉在排泄性MRU的應用

通過靜脈注射釓塞酸二鈉造影劑，在排泄期采集集合系統(tǒng)影像。由于釓塞酸二鈉可以縮短T1馳豫時間，在T1加權上獲得高信號的圖像。對比劑常用的標準劑量為0.1mmol/kg，靜脈注射后對比劑會很快聚集在尿液中，由于重T2加權的效應（對比劑在高濃度時可產生縮短T2的效應），大量聚集在腎盂里的對比劑的表現為低信號，這個效果優(yōu)于使用低劑量釓塞酸二鈉（如0.01mmol/kg）的效果，因為低劑量釓塞酸二鈉和口服水化一起使用時，在擴張的集合系統(tǒng)里釓對比劑會被稀釋和分散。

排泄MRU要求腎臟具有良好的可將釓塞酸二鈉排泄入集合系統(tǒng)的功能，因此，排泄MRU不能適用于評價腎功能嚴重衰竭和要求充分延遲的尿路梗阻的患者。對于明顯擴張的輸尿管，靜態(tài)MRU一般適用，但使用釓塞酸二鈉有時可以幫助鑒別輸尿管梗阻的部分性和完全性。

3.5 釓塞酸二鈉在泌尿系成像的優(yōu)缺點

3.5.1 釓塞酸二鈉在MRU使用優(yōu)點

進行MRU是注射釓塞酸二鈉造影劑10～20min后就可得到清晰的圖像，檢查時間短，可操作性強。同時弛豫率高，僅0.025mmol/kg（1/4DTPA用量）就可得到對比度高、清晰圖像。使用釓塞酸二鈉毒性小，安全系數大，在人體內結構穩(wěn)定。

釓塞酸二鈉的特點是高弛豫率，因此可帶來理想的圖像對比效果。釓塞酸二鈉在體內以非代謝形式排泄，腎臟和膽道排泄分別為43.1%～53.2%和41.6%～51.2%，注射24h后迅速由腎和膽道排出，具有高溶解度。肝或腎功能受損時，兩條排泄途徑可相互代償。釓塞酸二鈉的優(yōu)越性體現在對病變的檢出率高于現在傳統(tǒng)的磁共振對比劑，能明顯提高病灶檢出率，尤其小病灶檢測，為早期治療提供了可靠的診斷信息。

3.5.2 釓塞酸二鈉在MRU使用缺點

在進行MRU檢查前，醫(yī)生會給患者注射釓塞酸二鈉造影劑，以便獲得更好的器官和組織成像。但最新研究表明，這些沉積可能會出現在一些人體的組織中，包括肝臟、腎臟、肌肉、皮膚等。對于腎功能不全的患者使用含釓塞酸二鈉造影劑有發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化（Nephrogenic Systemic Fibrosis，NSF）的風險。

此外，釓塞酸二鈉可能導致過敏或類過敏反應嚴重時可導致過敏性休克，但發(fā)生率不高。其他的副作用如會出現頭痛、眩暈、味覺嗅覺失調、面部潮紅等，基本可忽略不計。

4.展望

釓塞酸二鈉應用在泌尿系統(tǒng)疾病的MRU診斷中具有腎臟及膽道雙重排泄途徑，能夠很好地顯示泌尿系統(tǒng)情況以便提供更多成像信息，因此在泌尿疾病的診斷應用中具有使用價值。

釓塞酸二鈉在MRU中的應用，仍存在有待解決：①釓塞酸二鈉在泌尿疾病診斷仍處于體外實驗階段，且有一部分是基于動物實驗，離臨床應用還有一定的距離；②釓塞酸二鈉評估泌尿系統(tǒng)器官、組織功能時，由于缺乏大量臨床數據對泌尿系疾病進行預測，使得檢查過程并不適合于每一個患者，尤其是對于腎臟嚴重損傷的患者；③釓塞酸二鈉制備成本昂貴。盡管如此，釓塞酸二鈉在臨床應用仍具有很大的研究空間，需要醫(yī)學工作人員繼續(xù)對釓塞酸二鈉進行研究以及作出更多的努力來攻克臨床應用中可能會出現的問題。