呂梅月，王 玲

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的終末期腎臟病（ESRD）患者為保證的透析的充分性，往往不能攝入正常推薦的維持性腹膜透析患者的蛋白攝入量，而是需要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量的相對理想水平目前國內(nèi)外報(bào)道的均較少，因此本研究擬探討低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者在保證營養(yǎng)、透析充分以及有效控制微炎癥的前提下每天蛋白質(zhì)攝入量的相對理想水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科2 00 5年1月1日～2017年4月30日行持續(xù)不臥床式腹膜透析（CAPD）治療至少3個(gè)月、且腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為低轉(zhuǎn)運(yùn)（采用Twardowski Standard PET標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)[1]評估腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性，D/Pcr 0.34～0.49為低轉(zhuǎn)運(yùn)）的慢性腎臟病5期（CKD5期）45名患者為研究對象，其中男性24例，女性21例，平均年齡為（45.8±12.59）歲。45名患者中原發(fā)病為原發(fā)性腎小球疾病20例，糖尿病腎病11例，高血壓腎損害3例，慢性腎小管間質(zhì)性疾病3例，狼瘡性腎炎2例，遺傳性多囊腎2例，血管炎腎損害2例，腎淀粉樣變性1例，病因不詳1例。所有患者均采用美國Baxter醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，透析方案：CAPD 6000～8000 ml/天。

1.2 研究方法

記錄所有患者的年齡、性別、原發(fā)病、透析齡，將45名患者隨機(jī)分為三組，其中A組每天蛋白質(zhì)攝入量為0.6 g/（kg·d），B組每天蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg.d），C組每天蛋白質(zhì)攝入量為1.0 g/（kg·d），分別記錄三組患者基線水平、3月、6月時(shí)的殘余腎小球?yàn)V過率（eGFR）、尿素氮清除率（KT/V）、肌酐清除率（Ccr）、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR）、血清白蛋白（ALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）三組患者基線水平情況

三組患者之間的年齡、透析齡及基線水平eGFR、KT/V、Ccr、nPCR、ALB、hs-CRP的P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

（2）三組患者的eGFR在試驗(yàn)期的6個(gè)月內(nèi)均逐漸下降，第6月時(shí)A組和C組患者eGFR下降較B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

（3）A組和B組患者KT/V在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月KT/V明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

（4）A組和B組患者Ccr在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月Ccr明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 三組患者年齡、透析齡及基線水平結(jié)果（±s）

表1 三組患者年齡、透析齡及基線水平結(jié)果（±s）

（ml/min.1.73m2） KT/V Ccr（ml/min） nPCR ALB（g/L） HsCRP（mg/L）A組（n=15） 44.00±11.88 13.87±6.43 8.17±1.71 2.04±0.17 86.89±11.27 0.93±0.12 38.20±2.56 1.95±0.50 B組（n=15） 46.00±13.25 13.6±5.55 8.41±1.81 2.03±0.19 87.01±11.99 0.92±0.09 38.14±2.43 2.00±0.44 C組（n=15） 47.33±11.88 13.87±6.44 8.17±1.74 2.04±0.18 86.90±12.18 0.95±0.13 38.57±2.86 2.01±0.57組別 年齡（歲） 透析齡（月） eGFR

表2 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月eGFR（ml/min.1.73m2）比較（±s）

表2 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月eGFR（ml/min.1.73m2）比較（±s）

* P＜0.05 # P＜0.05

組別 基線 第3月 第6月A組（n=15） 8.17±1.71 6.54±2.29 4.01±1.35*B組（n=15） 8.41±1.81 8.03±1.79 7.96±1.79*#C組（n=15） 8.17±1.74 5.88±1.53 3.83±1.07#

表3 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月KT/V比較

表4 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月Ccr（ml/min）比較

（5）B組患者nPCR在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較A組和C組在試驗(yàn)第3月、第6月nPCR增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月nPCR比較（±s）

* P＜0.05 # P＜0.05 △P＜0.05 ☆P＜0.05

組別 基線 第3月 第6月A組（n=15） 0.93±0.12 0.80±0.10* 0.72±0.09△B組（n=15） 0.92±0.09 1.01±0.08*# 1.11±0.07△☆C組（n=15） 0.95±0.13 0.76±0.08# 0.65±0.08☆

（6）C組患者白蛋白在試驗(yàn)第3月較A組和B組增高，但在試驗(yàn)第6月C組患者白蛋白較A組和B組明顯下降，B組患者白蛋白在試驗(yàn)第6月均較A組和C組患者明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月ALB（g/L）比較（ ±s）

表6 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月ALB（g/L）比較（ ±s）

* P＜0.05 # P＜0.05

組別 基線 第3月 第6月A組（n=15） 38.20±2.56 35.39±2.34 32.32±2.11*B組（n=15） 38.14±2.43 40.68±2.30 43.74±2.28*#C組（n=15） 38.57±2.86 42.10±2.42 34.63±2.60#

（7）B組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月與基線水平比較無明顯變化，但A組和C組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月均明顯上升，A組及C組患者h(yuǎn)sCRP分別與B組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月和第6月比較差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 三組患者基線水平、試驗(yàn)第3月、試驗(yàn)第6月比較hsCRP（mg/L）比較

3 討 論

持續(xù)性非臥床腹膜透析是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方法[2]。腹膜透析以腹膜作為透析膜，通過不斷更新新鮮透析液達(dá)到清除體內(nèi)多余水分和毒素的目的，根據(jù)PET的評估結(jié)果，腹膜透析患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能可分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)。以往的研究認(rèn)為，提高透析的充分性可增加腹膜透析患者體內(nèi)代謝廢物的清除，改善尿毒癥癥狀，增進(jìn)食欲，進(jìn)而增加蛋白質(zhì)及氨基酸的攝入，改善患者的營養(yǎng)狀況[3]。K/DOQI指南建議腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3 g/（kg·d）[4]，認(rèn)為此蛋白攝入水平時(shí)，腹膜透析患者可以維持更好營養(yǎng)狀態(tài)，但腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者往往對水分的清除尚可，但對毒素的清除不及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者，如果此類患者每天蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.3 g/（kg·d）則勢必會導(dǎo)致毒素在體內(nèi)蓄積，從而影響透析的充分性、加重營養(yǎng)不良、損傷殘余腎功能、誘發(fā)感染。故本研究將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者作為研究對象，給予低于推薦劑量的蛋白質(zhì)攝入。

殘余腎功能保持的好壞不僅對透析效能本身起重要的決定性作用，還對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。隨著時(shí)間的推移，終末期腎臟病患者的殘余腎功能會逐漸下降，在本次研究的半年時(shí)間內(nèi)，三組患者的殘余腎功能均逐漸下降，這與以往相關(guān)研究結(jié)果一致[5]。但A組和C組患者eGFR下降較B組明顯，說明腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者在每天蛋白質(zhì)攝入量為過低或相對過高均不利于殘余腎功能的保護(hù)，而每天蛋白質(zhì)攝入量0.8 g/（kg·d）則殘余腎功能下降緩慢，殘余腎功能得到了有效保護(hù)。

KT/V和Ccr是透析充分性的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究提示A組和B組KT/V和Ccr在觀察第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月KT/V、Ccr明顯增高，說明低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者如果蛋白質(zhì)攝入水平較高，則會加重體內(nèi)的氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致透析充分性急劇下降。

營養(yǎng)不良是維持性腹膜透析患者常見的并發(fā)癥[6]，營養(yǎng)狀況與腹膜透析患者的生活質(zhì)量幾存活率關(guān)系密切[7]。本研究發(fā)現(xiàn)C組患者白蛋白在試驗(yàn)第3月較A組和B組增高，但在試驗(yàn)第6月C組患者白蛋白較A組和B組明顯下降，B組患者白蛋白在試驗(yàn)第6月均較A組和C組患者明顯增高。B組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月與基線水平比較無明顯變化，但A組和C組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月均明顯上升。說明提高低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者的每天蛋白質(zhì)攝入量雖然在短時(shí)間內(nèi)能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，但隨著時(shí)間的推移，增加蛋白質(zhì)攝入量后由于透析充分性及殘余腎功能的下降，患者超敏C反應(yīng)蛋白明顯增高，從而增加了感染性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。反之，過分限制低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入量，雖然短時(shí)間內(nèi)患者KT/V和Ccr下降不明顯，但隨著營養(yǎng)不良的發(fā)生，患者超敏C反應(yīng)蛋白也同時(shí)增高，同樣增加了感染性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，進(jìn)而形成營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)。

本研究發(fā)現(xiàn)低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量0.8g/（kg.d）不僅能很好的保護(hù)殘余腎功能，透析充分性也得到有效保證，且并未發(fā)生明顯營養(yǎng)不良，炎癥狀態(tài)也得到很好的控制。

總之，低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者攝入適量的蛋白質(zhì)0.8g/（kg.d）有利于其營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥水平的控制，也能保證透析的充分性。蛋白質(zhì)攝入過低，患者營養(yǎng)不良及炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會增高。蛋白質(zhì)攝入過高，患者的透析充分性較差，體內(nèi)氮質(zhì)血癥較嚴(yán)重，影響其營養(yǎng)狀態(tài)，體內(nèi)的炎癥水平也會增高。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型，個(gè)性化選擇營養(yǎng)治療方案以保證患者營養(yǎng)、透析充分、殘余腎功能保護(hù)，從而提高患者生活治療、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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