王自洲　崔波　田德宇

【摘要】 目的 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（PELD）患者的短期臨床效果。方法 52例PELD患者作為研究對象， 通過患者的病歷、定期訪問問卷及電話隨訪收集數(shù)據(jù)， 采用VAS、ODI評分和改良Macnab等療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價其臨床結(jié)果。結(jié)果 52例患者， L3～4神經(jīng)根壓迫6例（11.5%）， L4～5神經(jīng)根壓迫30例（57.7%）， L5～S神經(jīng)根壓迫

16例（30.8%）。術(shù)后6周、6個月、1年腰痛、腿疼VAS評分均優(yōu)于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前ODI評分（84.92±6.36）分， 術(shù)后6周、6個月、1年ODI評分分別為（27.83±7.34）、（18.92±13.33）、（17.54±13.40）分， 術(shù)后6周、6個月、1年ODI評分均優(yōu)于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)37例（71.2%）、良12例（23.1%）、一般2例（3.8%）、差1例（1.9%）， 優(yōu)良率為94.2%， 癥狀改善率為98.1%。52例患者中有1例患者術(shù)后感覺遲鈍， 經(jīng)6個月的反復(fù)硬膜外阻滯和藥物治療后得到改善。結(jié)論 椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)可獲得良好的短期效果， 其并發(fā)癥少， 有助于術(shù)后即刻功能恢復(fù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)；間盤摘除；短期臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.02.030

椎間孔鏡能夠解除神經(jīng)根壓迫， 優(yōu)勢在于手術(shù)所帶來的組織損傷小， 不影響關(guān)節(jié)運動及整個脊柱活動性和穩(wěn)定

性 [1-3]。它的應(yīng)用使得從椎間盤內(nèi)減壓到硬膜外選擇性椎間盤切除術(shù)的概念轉(zhuǎn)變， 同時由于先進(jìn)的內(nèi)鏡減壓技術(shù)被開發(fā)來治療椎間盤突出癥[4-6]。通過椎間孔鏡的方法來治療腰椎間盤突出癥， 本研究的主要目的是采用ODI和VAS評分評估PELD患者術(shù)前、術(shù)后6周、6個月、1年的臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年6月～2017年6月收治的52例PELD患者作為研究對象， 其中女23例、男29例， 年齡32～73歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者單側(cè)根性下肢痛有或沒有感覺變化， 肌力減弱， 腱反射減弱；經(jīng)過≥4周保守治療未見好轉(zhuǎn)；核磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描（CT）顯示單節(jié)段間盤突出累及神經(jīng)根。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)者；髂嵴高， 骨盆陰影覆蓋超過上位椎弓根的1/2者。

1. 2 方法 患者取健側(cè)臥位， 腰部墊高使腰椎稍向患側(cè)凸， 充分暴露腰部皮膚， C型臂X光下定位責(zé)任椎間隙， 穿刺點取髂嵴上緣旁開正中線10～14 cm， 常規(guī)消毒， 鋪無菌巾， 麻醉良好， 18號穿刺針與矢狀面呈30～50°角進(jìn)針， 置入細(xì)導(dǎo)絲， 沿細(xì)導(dǎo)絲分別置入擴張管， 擴大手術(shù)通道。用TOM1號沿細(xì)導(dǎo)絲到達(dá)關(guān)節(jié)突， 錘子緩慢敲砸進(jìn)入骨質(zhì)， C臂監(jiān)視下將TOM1號錘擊至鈣化組織， TOM2號磨去更多鈣化組織，

4.0螺旋鉆緩慢磨去關(guān)節(jié)突骨質(zhì)及突出的鈣化組織， 分別置入6.0、7.0、8.0、9.0螺旋鉆繼續(xù)擴大椎間孔及盡可能多的磨除鈣化組織， 置入工作套管， 接椎間孔鏡， 探查手術(shù)區(qū)域情況， 鏡下鉗鈍性分離， 分離鉗夾椎管內(nèi)突出的髓核及鈣化組織， 用鏡下髓核鉗清理殘余的鈣化組織， 用低溫等離子射頻刀頭止血及皺縮纖維環(huán)及殘余部分髓核， 見神經(jīng)根、硬膜囊血運可、搏動良好， 術(shù)中行直腿抬高試驗檢查神經(jīng)根滑動情況。徹底沖洗， 退出工作套管， 切口縫合一針， 無菌敷料覆蓋。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS、ODI評分和改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價患者的臨床效果。VAS評分越高表示疼痛度越高；ODI評分越高表示患者功能障礙越嚴(yán)重；改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、一般、差， 具體標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%， 癥狀改善率=（優(yōu)+良+一般）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者術(shù)前與術(shù)后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI評分比較 L3～4神經(jīng)根壓迫6例（11.5%）， L4～5神經(jīng)根壓迫30例（57.7%）， L5～S神經(jīng)根壓迫16例（30.8%）。術(shù)前腰痛VAS評分（7.15±1.14）分， 術(shù)后6周腰痛VAS評分（2.77±1.01）分， 術(shù)后6個月腰痛VAS評分（2.38±1.26）分， 術(shù)后1年腰痛VAS評分（2.08±1.12）分， 術(shù)后6周、6個月、

1年腰痛VAS評分均優(yōu)于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前腿痛VAS評分（7.86±1.28）分， 術(shù)后6周腿痛VAS評分（2.54±1.51）分， 術(shù)后6個月腿痛VAS評分（1.92±1.26）分， 術(shù)后1年腿痛VAS評分（1.85±1.07）分， 術(shù)后6周、6個月、

1年腿痛VAS評分均優(yōu)于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前ODI評分（84.92±6.36）分， 術(shù)后6周ODI評分（27.83±7.34）分， 術(shù)后6個月ODI評分（18.92±13.33）分， 術(shù)后1年ODI評分（17.54±13.40）分， 術(shù)后6周、6個月、1年

ODI評分均優(yōu)于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2. 2 患者術(shù)后療效情況 根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)37例（71.2%）、良12例（23.1%）、一般2例（3.8%）、差endprint

1例（1.9%）， 優(yōu)良率為94.2%， 癥狀改善率為98.1%。52例患者中有1例術(shù)后感覺遲鈍， 經(jīng)6個月的反復(fù)硬膜外阻滯和藥物治療后得到改善。

3 討論

PELD的技術(shù)一直被視為微創(chuàng)替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)來治療腰椎間盤突出癥， 經(jīng)椎間孔入路摘除遷移的椎間盤有以下幾個優(yōu)勢。①經(jīng)椎間孔入路硬脊膜囊的損傷風(fēng)險低。由于硬膜囊已經(jīng)被大部分突出的、位于腹側(cè)的間盤組織推開， 相比椎板間入路椎間孔入路硬膜囊損傷的風(fēng)險相對較低的。另外， 椎間孔入路沒必要牽拉硬膜囊或神經(jīng)根的來暴露突出的間盤組織。②可以用椎間孔入路對間盤及突出的間盤組織進(jìn)行減壓。這意味著移除整個間盤從起源到突出的組織（完整的間盤摘除）。③整個手術(shù)過程可以在局部麻醉下清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行， 與開放性手術(shù)不同。開放性手術(shù)需要全身麻醉或硬膜外麻醉來完成手術(shù)， 椎間孔的方法可以實現(xiàn)比椎板間入路更微創(chuàng)手術(shù)。

其主要的并發(fā)癥為：硬膜外出血和硬膜撕裂的預(yù)防。這個過程中最重要的問題之一是硬膜外出血， 其原因可能是突出間盤組織壓迫硬膜外血管， 導(dǎo)致粘連所致。硬膜外出血可能發(fā)生在硬膜外椎間盤切除術(shù)和減壓， 失控硬膜外出血， 妨礙外科醫(yī)生的視野， 形成硬膜外血腫， 可能是手術(shù)失敗的原因。為了防止這種并發(fā)癥， 應(yīng)避免將儀器盲目的插入到硬膜外空間。制定精細(xì)和漸進(jìn)的方法來移除間盤組織是必不可少的， 有時硬膜外出血不可避免， 在這種情況下直接射頻凝固止血或用止血材料壓迫出血灶幾分鐘就可以止血。硬脊膜撕裂是硬膜外器械治療中的另一個問題[7-10]。這種并發(fā)癥比較少見， 因為硬膜囊和突出的間盤通常有明顯的分界， 然而， 一旦硬膜撕裂發(fā)生在手術(shù)過程中， 可能需要轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)。因此， 外科醫(yī)生必須通過清晰內(nèi)鏡視野確定神經(jīng)與軟組織之間的解剖關(guān)系。

本研究的局限性是隨訪時間較短， 病例數(shù)較少， 雖然

12個月的隨訪結(jié)果可以反映微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)的神經(jīng)減壓效果， 一個長期的隨訪與大量病例的探討對于PELD在治療椎間盤退變與椎間盤疾病復(fù)發(fā)的長期效果觀研究仍是必

要的。

參考文獻(xiàn)

[1] Mayer HM， Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy： surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. Journal of Neurosurgery， 1993， 78（2）：216.

[2] Kambin P， O'Brien E， Zhou L， et al. Arthroscopic microdiscectomy and selective fragmentectomy. Clinical Orthopaedics & Related Research， 1998， 347（347）：150-167.

[3] Hermantin FU， Peters T， Quartararo L， et al. A prospective， randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 1999， 81（7）：958.

[4] Ahn Y， Lee SH， Park WM， et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation： surgical technique， outcome， and prognostic factors of 43 consecutive cases. Spine， 2004， 29（16）：326.

[5] Ruetten S， Komp M， Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine， 2005， 30（22）：2570-2578.

[6] Hoogland T， Schubert M， Miklitz B， et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine， 2006， 31（24）：890.

[7] Ruetten S， Komp M， Merk H， et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique： a prospective， randomized， controlled study. Spine， 2008， 33（9）：931-939.

[8] Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy： technical tips to prevent complications. Expert review of medical devices， 2012， 9（4）：361.

[9] 張國強. 分析經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2017， 8（8）：50-51.

[10] 白煜. 經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療中央型腰椎間盤突出癥的效果觀察. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2017， 25（3）：31-33.

[收稿日期：2017-09-25]endprint