魏敏

【摘要】 目的：探討人造血管內(nèi)瘺的非傳統(tǒng)穿刺方法，以增加內(nèi)瘺穿刺點，延長其使用時間。方法：采用自身對照的方法，分為對照組和試驗組，各75例次。對照組使用傳統(tǒng)穿刺方法，試驗組使用推移側位穿刺方法。結果：兩組穿刺方法，其動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、設置血流量、實際血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：推移側位穿刺法與傳統(tǒng)穿刺法治療效果相同，故可交替使用，從而延長血管的修復時間，延長人造血管內(nèi)瘺的使用壽命。

【關鍵詞】 人造血管內(nèi)瘺； 推移側位； 穿刺方法； 探討

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.031 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0062-02

人造血管內(nèi)瘺主要用于血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者。其開通率雖然不及自體動靜脈內(nèi)瘺，但明顯高于中心靜脈長期導管，目前作為建立長期血液透析徑路的第二選擇[1]。如何延長人造血管內(nèi)瘺的使用壽命，是血液透析護士在臨床護理中面臨的課題之一，為此筆者探尋新的穿刺方法，經(jīng)過實踐效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，57歲。慢性腎臟病5期、左側腎切除術后、膀胱全切并乙狀結腸代膀胱皮膚造瘺、高血壓病2級高危。右上肢前臂人造血管內(nèi)瘺失敗，左上肢前臂人造血管內(nèi)瘺為“U”型結構，使用共計28個月，雙下肢表淺靜脈少并且纖細，無法進行內(nèi)瘺針穿刺。

1.2 方法

采用自身對照方法分為對照組和試驗組各75例次，對照組采用傳統(tǒng)穿刺方法，試驗組采用推移側位穿刺方法。兩種方法交替使用，由熟悉人造血管內(nèi)瘺并且穿刺技術熟練的護士負責穿刺，穿刺護士相對固定。

1.2.1 透析方案 患者每周血液透析3次，每次4 h，每2周1次血液透析濾過（HDF）。使用費森尤斯F4008S透析機，F(xiàn)X60透析器，尼普洛帶背孔的16G一次性內(nèi)瘺穿刺針，血流速度設為220～230 ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，透析液溫度36.5 ℃，透析液鈉離子140 mmol/L，鈣離子1.25 mmol/L，鉀離子2.0 mmol/L。對照組及試驗組均采用HD模式。

1.2.2 穿刺方法 （1）在穿刺前充分評估血管，穿刺時嚴格無菌操作，操作者戴無菌手套，穿刺點用碘伏棉簽從內(nèi)到外螺旋式消毒，范圍8～10 cm。穿刺時不使用止血帶，對“U”型人造血管內(nèi)瘺，在“袢”的兩側分別向心方向穿刺，穿刺針斜面向上呈40°～45°進針，刺入皮膚有鈍感時觸及人造血管，進入管腔后有明顯落空感，確定有回血后，放低針頭角度將針頭再送入0.3～0.5 cm，安全固定。每次穿刺應距上一次穿刺點至少

5 mm（一般0.5～1 cm），階梯式安排每次的穿刺點。穿刺點距吻合口至少3 cm以上（一般不少于5 cm），動靜脈穿刺點水平方向相距1～2 cm，以利于固定和回血后壓迫止血。（2）對照組在評估消毒血管后，左手大拇指在穿刺針眼后向穿刺反方向繃緊皮膚并按壓血管，右手持內(nèi)瘺穿刺針在血管上方正面穿刺。（3）試驗組在評估消毒血管后，用左手食指繃緊按壓血管左側皮膚，推移血管由左向右并用食指向右固定血管，同時在穿刺針眼后用左手大拇指向穿刺反方向繃緊皮膚并按壓血管，右手持內(nèi)瘺穿刺針在距離血管正上方外側0.8～1 cm處進行穿刺。

1.3 觀察指標

血液透析中動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、設定血液流量、實際血液流量。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種穿刺方法血液透析中壓力比較

兩組間平均動脈壓、平均靜脈壓、平均跨膜壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩種穿刺方法在血液透析中血流量比較

兩組設定平均血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組在透析過程中實際血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 穿刺點出血及假性動脈瘤

對照組取下寬膠布及棉球后有5例次穿刺點少量出血，試驗組有2例次穿刺點少量出血。在本例患者人造血管對比應用過程前，B超顯示：左上肢人造血管假性動脈瘤形成，范圍約3.0 mm×1.7 mm。在對比應用的過程中均未發(fā)生假性動脈瘤。

3 討論

人造血管材質為聚四氟乙烯，自1973年開發(fā)以來，于20世紀70～80年代廣泛應用于血液透析血管通路的建立，具有口徑大，生物相容性好，長期通暢率高，血流量充足等優(yōu)點為各種原因無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的患者建立了良好的血管通路[2-5]。并且隨著人造血管內(nèi)瘺的使用，不斷總結臨床經(jīng)驗。有文獻[6-9]報道了人造血管內(nèi)瘺的穿刺前評估、首次穿刺的時機、穿刺點的選擇、穿刺前皮膚的消毒、穿刺方法、拔出穿刺針的要求及使用注意事項。對于“U”形人造血管內(nèi)瘺，在“袢”的兩側分別以45°進針，向心方向穿刺。每次穿刺應距上一次穿刺點至少5 mm[10-13]，階梯式安排每次的穿刺點。穿刺點距吻合口至少3 cm以上，動靜脈穿刺點水平方向相距1～2 cm[2]。穿刺前內(nèi)瘺血管的固定為穿刺時向穿刺反方向拉緊皮膚[14]。本例患者右上肢前臂人造血管內(nèi)瘺失敗，雙下肢表淺靜脈少并且纖細，無法進行內(nèi)瘺針穿刺。只有依靠左上肢前臂人造血管內(nèi)瘺維持血液透析治療。如何在這段有限的血管通路上，在功能不受影響的前提下，增加血管穿刺點，使穿刺點得到較長時間的修復，為此筆者探討和自創(chuàng)了推移側位穿刺方法，經(jīng)過臨床應用，各治療參數(shù)與傳統(tǒng)的穿刺方法比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。因此兩種穿刺方法可以交替使用，以延長人造血管內(nèi)瘺的使用壽命。endprint