樊瑞紅，高 帥，董紅彥

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，天津 300120；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

重癥肌無力是以某些特定的橫紋肌群出現(xiàn)波動性和易疲勞性的肌無力癥狀為主要表現(xiàn)，其中以眼外肌受累最常見，晨輕暮重，活動后加重，休息后可緩解[1-2]。重癥肌無力據(jù)其眼瞼下垂、咀嚼與吞咽困難、四肢肌肉無力等臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)稱痿證范疇，為本虛標(biāo)實之證，多數(shù)醫(yī)家認為本虛責(zé)之陽明胃虛，標(biāo)實責(zé)之于血瘀水濕痰飲停滯[3-4]?，F(xiàn)醫(yī)家多以外治為主，忽視內(nèi)里中氣之虛乏；或單用內(nèi)調(diào)，不重視氣機之郁閉，致使補而不達，壅而不通，越補而越郁，越郁而越壅，令虛壅雜至，合而為病。筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀，認為中氣不運為其病機關(guān)鍵，治療宜針?biāo)幉⒂靡苑鲫栄a陰，調(diào)和陰陽，以藥物之氣補人之虧虛，再佐以針灸通行血脈，恢復(fù)人之氣化，引藥氣直達病所，從而令正氣漸旺，使中氣輪轉(zhuǎn)，潤養(yǎng)宗筋使痿疾得復(fù)。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)對其癥狀及方藥的記載首見《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論》，并提出“治痿獨取陽明”，“各補其滎而通其俞,調(diào)其虛實,和其順逆”，“各以其時受月”的治療原則，為后世針?biāo)幉⒂弥委燄糇C提供理論依據(jù)[5-7]。其病機復(fù)雜病因繁多，情志過極、勞倦過度、六淫侵襲等均可損及五臟，郁熱于內(nèi)，傷精耗氣，陰不制陽，賊損真陰，肢體筋脈不得濡養(yǎng),以致痿軟弛縱，發(fā)為痿證[8-9]。該病常見于年老體弱或久病勞損之人，患者久病剋伐中土，而中氣源于二土之交，為氣血生化之源，筋骨肌肉，四肢百骸，皆賴以滋養(yǎng)。若土敗則升降窒塞，胃土不降而失受盛善納之用，脾土不升而失消化善磨之政，則中氣化生無源，中氣匱乏營運失職，不足以轉(zhuǎn)輸氣血精津到達宗筋脈絡(luò)；而中氣虧衰又致水谷無以腐熟，精津氣血難以滋生，加之郁熱煎灼，更損陰津，束骨宗筋失于濡潤，便生痿疾。因此治療重癥肌無力應(yīng)扶陽補陰，調(diào)和陰陽，使中氣充盛，陰陽調(diào)和，補中氣而充實經(jīng)絡(luò)之氣。

2 治療原則

2.1 扶陽補陰 重癥肌無力其病在中土，以中氣不運為樞機，肌肉枯萎不榮或肢體痿廢不用或遲緩不用為主要表現(xiàn)。因脾屬太陰己土而主升清陽，胃歸陽明燥土而主降濁陰，故中焦為升降之權(quán)，陰陽之交，中氣乃生于此。若脾土不升則胃土不降，肺腎失于收藏之性，君相兩火不得安位漏而升炎，煎灼津液，治療唯有崇陽補火，扶助陽氣，溫暖中土以充實中氣運轉(zhuǎn)無礙；益氣溫陽，陽升濁降，肺胃腎斂而清肅，滋息陰液，陽中求陰清濁歸位[10]。脾為己土性喜甘溫，故崇陽補火可選人參、干姜、附子、黃芪、甘草等益氣生陽；扶陽升清可選柴胡、升麻、葛根等專入陽明，既可解經(jīng)氣之壅遏，又可清胃腑之燥熱，有專提升中焦清氣之功。

2.2 調(diào)和陰陽 重癥肌無力為中氣虧損，陰陽交蘊失政，郁熱于內(nèi)煎灼津液，陰不制陽，脈絡(luò)氣道枯敗，筋脈肌肉失養(yǎng)為主要原因，同時由于脈道枯竭又被邪擾，致脈絡(luò)空虛并氣血周流不暢，虛則壅滯，遏則留陷，陷則凝瘀，復(fù)又阻塞脈道，形成本虛標(biāo)實之證。因血瘀之證，其位在下者應(yīng)溫暖化行，其位在上者宜清涼滋潤以和陰陽[11]。故針灸選穴時既要調(diào)和陰陽充實中氣，使氣血精津生化有源，推動氣血循行有力，行布周身四肢百骸，又要兼顧祛邪通絡(luò)，使氣血歸經(jīng)津液入絡(luò)，邪有出路，而補不至壅塞閉阻，行不至削克彪伐，令中氣漸充，正氣漸旺，積瘀消磨。因中氣不運緣于太陰脾土不升故選穴以脾胃兩經(jīng)為主，用補法而醒脾調(diào)中，培育中氣，補火壯陽之百會、印堂、血海、委中、足三里等，以升發(fā)脾胃之氣，提升清陽，交通氣血，扶陽而補陰；配以調(diào)和陰陽，交通經(jīng)脈之陰陵泉、三陰交、太溪等，以達陰平陽秘，相制有權(quán)；同時佐以具有疏通經(jīng)絡(luò)，理氣調(diào)血之內(nèi)關(guān)、極泉、手三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷等，寓通于補，令行而不至耗氣傷陰。

3 病案舉例

患者男性，72歲。2016年5月7日初診。主訴：雙眼瞼下垂，四肢無力3年余，加重2周?，F(xiàn)病史：就診前2周患者左手握力消失，雙眼瞼下垂明顯，于某三甲醫(yī)院診斷為重癥肌無力并四肢血管病變，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，就診于本院門診部，現(xiàn)雙眼瞼下垂，四肢無力明顯，行動障礙，雙手握力下降左手為重，四末冰冷呈淡紫色，四肢麻木以晨起為重，未見明顯肌肉萎縮，咀嚼功能下降，舌能伸縮，神疲體倦，少氣懶言，動則為甚，視力正常，面色晦暗無華，唇色紫暗，納呆，夜寐差，小便調(diào)，大便時干時稀，舌紫暗邊有瘀斑，苔黃膩，脈沉細澀。既往史：無。體格檢查：神清，舌紫暗，苔黃膩，脈沉細澀。西醫(yī)診斷：重癥肌無力，四肢血管病變。中醫(yī)診斷：痿證，脾虛濕盛。治以溫陽燥濕，調(diào)和陰陽，方以補中益氣湯合補陽還五湯加減。

處方：生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，黨參15 g，當(dāng)歸 15 g，柴胡 12 g，升麻 9 g，陳皮 12 g，赤芍12 g，川芎 12 g，地龍粉 3 g（沖服），黃柏 12 g，7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

針灸治療：百會、印堂、血海、委中、足三里為主穴，其中百會、印堂斜刺，平補平瀉，委中以仰臥直腿抬高位取穴，施提插瀉法，令下肢抽動3次為度，血海、足三里以提插捻轉(zhuǎn)補法；配以陰陵泉、三陰交、太溪，以提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法；佐以內(nèi)關(guān)直刺捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法1 min左右，極泉取穴于沿經(jīng)下1寸（同身寸，下同）避開腋毛處為宜，直刺1寸，以提插瀉法令上肢抽動3次為度，手三里、肩髃、肩髎、曲池以平補平瀉法留針，合谷采用提插瀉法，令患者食指抽動或五指自然伸展為度，除委中、極泉外均留針15min，上午和下午各治療1次，以7日為1個療程。

2診：5月15日復(fù)診，患者握力略有增加以左手明顯，右側(cè)眼瞼可上抬，咀嚼力增強，神疲體倦稍有緩解，余癥同前，在口服湯藥基礎(chǔ)上繼以前法治療2個療程。

3診：6月3日復(fù)診，患者兩手握力增強，雙眼瞼均可上抬，咀嚼功能增強，四末冰冷明顯好轉(zhuǎn)，神疲體倦好轉(zhuǎn)，夜寐好轉(zhuǎn)，仍四肢無力，不可久行，舌紫暗，苔薄白，處方去蒼術(shù)加附子、干姜各9 g，全蝎3 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，針法同前予兩個療程，經(jīng)治療后癥狀均有好轉(zhuǎn)，病情得到控制未進一步惡化。

按：患者年過七旬，中焦二土虧虛，中氣虧損氣血精津后續(xù)無力，復(fù)因邪氣所擾無陽御邪，邪與虛搏，共同消耗精津，陰液本已不足，又逢中氣虧虛營運失政，難以運行氣血精津至，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、肢體筋肉失其所養(yǎng)則肌肉枯萎不榮或肢體痿廢不用或遲緩不用。痿證日久，元氣虧損，易氣虛血滯復(fù)成痿。選方以補中益氣湯溫陽燥濕，升提清陽，充實中焦元氣，升提己土清陽，陽升陰降，陰陽歸位，改善肺胃之清降，肺胃清降無礙則腎善蟄藏，腎含陰抱陽，藏而不漏，則陰液之泉不止；補陽還五湯補氣化瘀活血通絡(luò)，方中地龍、全蝎等血肉有情之品力專走竄善行，合補中益氣湯補而不滯，行而不傷正。針刺選穴中百會為督脈經(jīng)穴諸陽之會，其性屬陽而又陽中寓陰，既通達陰陽脈絡(luò)又連貫周身，專善協(xié)調(diào)陰陽，配太陰脾經(jīng)之血海、陰陵泉既可助脾土升提清陽，又善調(diào)節(jié)氣血；足三里為足陽明所入之合，與太陰脾經(jīng)共充中氣；印堂為經(jīng)外奇穴，極泉為少陰心經(jīng)之源頭，心純陽屬火又藏神納血，既通陽氣又生陰液，而太溪為足少陰經(jīng)原穴，為腎經(jīng)氣血本源，其性屬土，腎之經(jīng)水于此氣化受熱而上行于天部，善崇陽益腎，滋陰化氣，此3穴相配專善醒神安神，調(diào)和陰陽，又助百會、血海、足三里等化生中氣，令君相各安其位；手三里、肩髃，曲池、合谷為手陽明大腸經(jīng)之穴，而曲池、合谷更為其合、原之穴，與足三里同歸陽明，其性屬陽，既可泄郁熱又善充實陽明氣血，且可疏通經(jīng)氣，不僅溫陽行氣，運行氣血精津，尚可通經(jīng)活絡(luò)給邪以出路。諸穴相合扶陽補陰，調(diào)和陰陽，補不至壅遏閉塞，行不至攻伐過甚。

綜上可見，痿證病證繁多，但其根在中焦之氣虛損，其標(biāo)在經(jīng)筋絡(luò)脈壅塞，故治療應(yīng)重在扶陽補陰，調(diào)和陰陽，令中焦清利，氤氳相和，陰陽互生，生化有源，營運得當(dāng)；配以針刺，通行血脈，利壅排郁，既助血氣通行，協(xié)藥氣直達病所，又助瘀濁之邪排出體外，達內(nèi)補外排之功。