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        針?biāo)幗Y(jié)合治療重癥肌無力驗案舉隅

        2018-01-26 07:35:27樊瑞紅董紅彥
        天津中醫(yī)藥 2018年9期
        關(guān)鍵詞:痿證中氣扶陽

        樊瑞紅,高 帥,董紅彥

        (1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科,天津 300120;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

        重癥肌無力是以某些特定的橫紋肌群出現(xiàn)波動性和易疲勞性的肌無力癥狀為主要表現(xiàn),其中以眼外肌受累最常見,晨輕暮重,活動后加重,休息后可緩解[1-2]。重癥肌無力據(jù)其眼瞼下垂、咀嚼與吞咽困難、四肢肌肉無力等臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)學(xué)稱痿證范疇,為本虛標(biāo)實之證,多數(shù)醫(yī)家認為本虛責(zé)之陽明胃虛,標(biāo)實責(zé)之于血瘀水濕痰飲停滯[3-4]?,F(xiàn)醫(yī)家多以外治為主,忽視內(nèi)里中氣之虛乏;或單用內(nèi)調(diào),不重視氣機之郁閉,致使補而不達,壅而不通,越補而越郁,越郁而越壅,令虛壅雜至,合而為病。筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀,認為中氣不運為其病機關(guān)鍵,治療宜針?biāo)幉⒂靡苑鲫栄a陰,調(diào)和陰陽,以藥物之氣補人之虧虛,再佐以針灸通行血脈,恢復(fù)人之氣化,引藥氣直達病所,從而令正氣漸旺,使中氣輪轉(zhuǎn),潤養(yǎng)宗筋使痿疾得復(fù)。

        1 病因病機

        中醫(yī)學(xué)對其癥狀及方藥的記載首見《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論》,并提出“治痿獨取陽明”,“各補其滎而通其俞,調(diào)其虛實,和其順逆”,“各以其時受月”的治療原則,為后世針?biāo)幉⒂弥委燄糇C提供理論依據(jù)[5-7]。其病機復(fù)雜病因繁多,情志過極、勞倦過度、六淫侵襲等均可損及五臟,郁熱于內(nèi),傷精耗氣,陰不制陽,賊損真陰,肢體筋脈不得濡養(yǎng),以致痿軟弛縱,發(fā)為痿證[8-9]。該病常見于年老體弱或久病勞損之人,患者久病剋伐中土,而中氣源于二土之交,為氣血生化之源,筋骨肌肉,四肢百骸,皆賴以滋養(yǎng)。若土敗則升降窒塞,胃土不降而失受盛善納之用,脾土不升而失消化善磨之政,則中氣化生無源,中氣匱乏營運失職,不足以轉(zhuǎn)輸氣血精津到達宗筋脈絡(luò);而中氣虧衰又致水谷無以腐熟,精津氣血難以滋生,加之郁熱煎灼,更損陰津,束骨宗筋失于濡潤,便生痿疾。因此治療重癥肌無力應(yīng)扶陽補陰,調(diào)和陰陽,使中氣充盛,陰陽調(diào)和,補中氣而充實經(jīng)絡(luò)之氣。

        2 治療原則

        2.1 扶陽補陰 重癥肌無力其病在中土,以中氣不運為樞機,肌肉枯萎不榮或肢體痿廢不用或遲緩不用為主要表現(xiàn)。因脾屬太陰己土而主升清陽,胃歸陽明燥土而主降濁陰,故中焦為升降之權(quán),陰陽之交,中氣乃生于此。若脾土不升則胃土不降,肺腎失于收藏之性,君相兩火不得安位漏而升炎,煎灼津液,治療唯有崇陽補火,扶助陽氣,溫暖中土以充實中氣運轉(zhuǎn)無礙;益氣溫陽,陽升濁降,肺胃腎斂而清肅,滋息陰液,陽中求陰清濁歸位[10]。脾為己土性喜甘溫,故崇陽補火可選人參、干姜、附子、黃芪、甘草等益氣生陽;扶陽升清可選柴胡、升麻、葛根等專入陽明,既可解經(jīng)氣之壅遏,又可清胃腑之燥熱,有專提升中焦清氣之功。

        2.2 調(diào)和陰陽 重癥肌無力為中氣虧損,陰陽交蘊失政,郁熱于內(nèi)煎灼津液,陰不制陽,脈絡(luò)氣道枯敗,筋脈肌肉失養(yǎng)為主要原因,同時由于脈道枯竭又被邪擾,致脈絡(luò)空虛并氣血周流不暢,虛則壅滯,遏則留陷,陷則凝瘀,復(fù)又阻塞脈道,形成本虛標(biāo)實之證。因血瘀之證,其位在下者應(yīng)溫暖化行,其位在上者宜清涼滋潤以和陰陽[11]。故針灸選穴時既要調(diào)和陰陽充實中氣,使氣血精津生化有源,推動氣血循行有力,行布周身四肢百骸,又要兼顧祛邪通絡(luò),使氣血歸經(jīng)津液入絡(luò),邪有出路,而補不至壅塞閉阻,行不至削克彪伐,令中氣漸充,正氣漸旺,積瘀消磨。因中氣不運緣于太陰脾土不升故選穴以脾胃兩經(jīng)為主,用補法而醒脾調(diào)中,培育中氣,補火壯陽之百會、印堂、血海、委中、足三里等,以升發(fā)脾胃之氣,提升清陽,交通氣血,扶陽而補陰;配以調(diào)和陰陽,交通經(jīng)脈之陰陵泉、三陰交、太溪等,以達陰平陽秘,相制有權(quán);同時佐以具有疏通經(jīng)絡(luò),理氣調(diào)血之內(nèi)關(guān)、極泉、手三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷等,寓通于補,令行而不至耗氣傷陰。

        3 病案舉例

        患者男性,72歲。2016年5月7日初診。主訴:雙眼瞼下垂,四肢無力3年余,加重2周?,F(xiàn)病史:就診前2周患者左手握力消失,雙眼瞼下垂明顯,于某三甲醫(yī)院診斷為重癥肌無力并四肢血管病變,為求中西醫(yī)結(jié)合治療,就診于本院門診部,現(xiàn)雙眼瞼下垂,四肢無力明顯,行動障礙,雙手握力下降左手為重,四末冰冷呈淡紫色,四肢麻木以晨起為重,未見明顯肌肉萎縮,咀嚼功能下降,舌能伸縮,神疲體倦,少氣懶言,動則為甚,視力正常,面色晦暗無華,唇色紫暗,納呆,夜寐差,小便調(diào),大便時干時稀,舌紫暗邊有瘀斑,苔黃膩,脈沉細澀。既往史:無。體格檢查:神清,舌紫暗,苔黃膩,脈沉細澀。西醫(yī)診斷:重癥肌無力,四肢血管病變。中醫(yī)診斷:痿證,脾虛濕盛。治以溫陽燥濕,調(diào)和陰陽,方以補中益氣湯合補陽還五湯加減。

        處方:生黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,蒼術(shù)15 g,黨參15 g,當(dāng)歸 15 g,柴胡 12 g,升麻 9 g,陳皮 12 g,赤芍12 g,川芎 12 g,地龍粉 3 g(沖服),黃柏 12 g,7 劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

        針灸治療:百會、印堂、血海、委中、足三里為主穴,其中百會、印堂斜刺,平補平瀉,委中以仰臥直腿抬高位取穴,施提插瀉法,令下肢抽動3次為度,血海、足三里以提插捻轉(zhuǎn)補法;配以陰陵泉、三陰交、太溪,以提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法;佐以內(nèi)關(guān)直刺捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法1 min左右,極泉取穴于沿經(jīng)下1寸(同身寸,下同)避開腋毛處為宜,直刺1寸,以提插瀉法令上肢抽動3次為度,手三里、肩髃、肩髎、曲池以平補平瀉法留針,合谷采用提插瀉法,令患者食指抽動或五指自然伸展為度,除委中、極泉外均留針15min,上午和下午各治療1次,以7日為1個療程。

        2診:5月15日復(fù)診,患者握力略有增加以左手明顯,右側(cè)眼瞼可上抬,咀嚼力增強,神疲體倦稍有緩解,余癥同前,在口服湯藥基礎(chǔ)上繼以前法治療2個療程。

        3診:6月3日復(fù)診,患者兩手握力增強,雙眼瞼均可上抬,咀嚼功能增強,四末冰冷明顯好轉(zhuǎn),神疲體倦好轉(zhuǎn),夜寐好轉(zhuǎn),仍四肢無力,不可久行,舌紫暗,苔薄白,處方去蒼術(shù)加附子、干姜各9 g,全蝎3 g,14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服,針法同前予兩個療程,經(jīng)治療后癥狀均有好轉(zhuǎn),病情得到控制未進一步惡化。

        按:患者年過七旬,中焦二土虧虛,中氣虧損氣血精津后續(xù)無力,復(fù)因邪氣所擾無陽御邪,邪與虛搏,共同消耗精津,陰液本已不足,又逢中氣虧虛營運失政,難以運行氣血精津至,臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、肢體筋肉失其所養(yǎng)則肌肉枯萎不榮或肢體痿廢不用或遲緩不用。痿證日久,元氣虧損,易氣虛血滯復(fù)成痿。選方以補中益氣湯溫陽燥濕,升提清陽,充實中焦元氣,升提己土清陽,陽升陰降,陰陽歸位,改善肺胃之清降,肺胃清降無礙則腎善蟄藏,腎含陰抱陽,藏而不漏,則陰液之泉不止;補陽還五湯補氣化瘀活血通絡(luò),方中地龍、全蝎等血肉有情之品力專走竄善行,合補中益氣湯補而不滯,行而不傷正。針刺選穴中百會為督脈經(jīng)穴諸陽之會,其性屬陽而又陽中寓陰,既通達陰陽脈絡(luò)又連貫周身,專善協(xié)調(diào)陰陽,配太陰脾經(jīng)之血海、陰陵泉既可助脾土升提清陽,又善調(diào)節(jié)氣血;足三里為足陽明所入之合,與太陰脾經(jīng)共充中氣;印堂為經(jīng)外奇穴,極泉為少陰心經(jīng)之源頭,心純陽屬火又藏神納血,既通陽氣又生陰液,而太溪為足少陰經(jīng)原穴,為腎經(jīng)氣血本源,其性屬土,腎之經(jīng)水于此氣化受熱而上行于天部,善崇陽益腎,滋陰化氣,此3穴相配專善醒神安神,調(diào)和陰陽,又助百會、血海、足三里等化生中氣,令君相各安其位;手三里、肩髃,曲池、合谷為手陽明大腸經(jīng)之穴,而曲池、合谷更為其合、原之穴,與足三里同歸陽明,其性屬陽,既可泄郁熱又善充實陽明氣血,且可疏通經(jīng)氣,不僅溫陽行氣,運行氣血精津,尚可通經(jīng)活絡(luò)給邪以出路。諸穴相合扶陽補陰,調(diào)和陰陽,補不至壅遏閉塞,行不至攻伐過甚。

        綜上可見,痿證病證繁多,但其根在中焦之氣虛損,其標(biāo)在經(jīng)筋絡(luò)脈壅塞,故治療應(yīng)重在扶陽補陰,調(diào)和陰陽,令中焦清利,氤氳相和,陰陽互生,生化有源,營運得當(dāng);配以針刺,通行血脈,利壅排郁,既助血氣通行,協(xié)藥氣直達病所,又助瘀濁之邪排出體外,達內(nèi)補外排之功。

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