周建英

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

肩手綜合征是中風后常見的臨床癥狀之一，多因患側軟組織攣縮、被動活動時過度牽拉軟組織，或患側上肢長期處于被動體位等原因而引起[1]，造成患者整個上肢特別是手部的腫脹和活動受限，給患者的康復訓練和日?；顒訋順O大困難。肩手綜合征的康復護理包括主動運動、被動運動、壓迫性向心纏繞、冷療、針灸療法、封閉治療、藥物治療等[2]，其中向心性纏繞手指被證明是一種緩解周圍性水腫的簡單、安全，且有效的康復護理方法[3]。本研究對82例腦卒中后并發(fā)肩手綜合征的患者采用向心性纏繞手指法進行護理干預，經(jīng)研究臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

1.1 病例來源 選取2015年1—6月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的82例腦卒中患者。

1.2 納入標準 1）符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的標準《各類腦血管疾病診斷要點》[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。2）腦卒中患者并發(fā)有肩手綜合征，且伴有手部腫脹、疼痛及活動受限。肩手綜合征的診斷標準依據(jù)中國康復研究中心1996年制定的《腦卒中的康復評定與治療》中關于肩手綜合征的診斷標準：1）單側肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升。2）手指屈曲受限。3）局部無外傷、感染的證據(jù)，無周圍血管病的證據(jù)。4）多發(fā)生在腦血管病1～3個月內。

1.3 排除標準 1）合并患有手部皮膚損傷、手部肌肉萎縮、手部肢體殘疾及其他手部功能障礙者。2）合并有精神疾病、認知功能障礙等可能影響本研究結果的患者。

2 研究方法

2.1 試驗設計 采用自身前后對照試驗。

2.2 干預措施

2.2.1 治療前教育 治療前向患者及家屬介紹向心性纏繞法的作用，即通過向心性壓迫使血液淋巴液回流、改善血液循環(huán)、減輕水腫，以消除患者及家屬的疑慮。因該方法需要家屬每天為患者纏繞數(shù)次，因此告知家屬治療期間不得隨意中斷。

2.2.2 治療前指導 手指的纏繞：用一直徑1～2 mm的線繩在指甲處做成一小環(huán)開始纏繞，防止壓迫敏感的表皮。操作時由遠端向近端快速有力逐個纏繞手指至掌指關節(jié)處；纏繞完成后，立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。

手掌的纏繞：將線繩在掌指關節(jié)處做成一環(huán)，然后由掌指關節(jié)向近端纏繞，到達拇指根部時，使拇指內收，把拇掌關節(jié)一并纏繞，然后由近端至遠端快速拉開線繩。

腕關節(jié)的纏繞：從手掌纏繞的終結處開始纏繞，直至腕關節(jié)處，隨后快速松開線繩。

治療前教會患者家屬進行操作，每一部位從遠端纏繞至近端時，均應使線繩之間不留空隙。

2.2.3 治療時的護理 腕關節(jié)屈曲受壓后會累及手靜脈的回流，臨床觀察腕關節(jié)屈曲阻礙靜脈回流是偏癱后引起肩手綜合征的最常見原因，另外長期的腕關節(jié)屈曲還會加重腕關節(jié)的屈曲痙攣，不利于患者的后期康復治療，因此住院期間護理應注意囑咐患者避免腕關節(jié)持續(xù)屈曲受壓。對手關節(jié)的過度牽拉可能引發(fā)炎癥反應，出現(xiàn)水腫和疼痛，因此各種方式對手關節(jié)過度牽拉都要禁止，對關節(jié)進行活動時都應格外小心。為了不影響健手的使用，患者住院期間輸液時常在偏癱側手的靜脈處進行，然而如果液體外滲到周圍組織中，會引起明顯水腫，因此在輸液時應盡量避免在患手輸液。此外，坐輪椅時手不注意放在了車輪與手閘之間、治療師活動關節(jié)時使關節(jié)超范圍被動活動等均可導致手的損傷而出現(xiàn)水腫，因此，在護理時，應囑患者家屬時刻注意患者的手，并避免關節(jié)做超范圍的活動。

2.3 觀察指標

2.3.1 腫脹程度 量筒內盛滿水，將腫脹的手深入水中至腕橫紋處，隨后將手拿出量筒，記錄量筒內剩余的水量。用于測量手腫脹程度，每周1次。關節(jié)腫脹減輕程度=（干預前毫升數(shù)—干預后毫升數(shù)）/干預前毫升數(shù)×100%。

2.3.2 運動功能 采用Fugl-Meyer（FMA）量表上肢運動功能評分法評定上肢運動功能。該量表分為33個條目，包括肢體反射狀態(tài)、屈肌伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、腕穩(wěn)定性、手的握力捏力及手屈伸和手指指鼻的協(xié)調能力與速度。每一條目都分為3個等級（0：無法執(zhí)行，1：部分完成，2：完全完成），最大分值為66分，測試結果可以用最大值的百分數(shù)表示，也可直接計數(shù)得分，本研究選擇直接計數(shù)得分，分值越高運動功能越好。每周1次。

2.3.3 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評定患者的疼痛程度，每周1次。

2.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入及分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用率描述，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般情況 本研究共納入的82例患者中，男60例，女 22例，年齡 45～70歲，平均年齡（54.70±7.24）歲；病程最長 6 個月，最短 24 d，平均（45.00±11.34）d。

3.2 干預前后患者自覺癥狀對比分析 治療2 d后76例（92.7%）患者患手皮膚出現(xiàn)皺褶，患者自覺患手腫脹的感覺明顯減輕，指間關節(jié)活動度增加，并且活動時疼痛較前減輕。

3.3 干預前后患者FMA得分、VAS評分和腫脹程度對比分析 1周后經(jīng)量筒測量，73例（89.0%）患手水腫較治療前減輕40%；2周后量筒測量，68例（82.9%）患手的關節(jié)腫脹程度較前減輕80%，關節(jié)活動度接近正常，關節(jié)活動時無疼痛。治療2周后患者的FMA得分明顯高于治療前，VAS評分和腫脹程度明顯低于治療前（P＜0.05），具體情況見表1。

表1 治療前以及治療2周后的FMA、VAS評分及腫脹程度比較（Tab.1 Comparison of FMA,VAS scores and swelling levels before and after 2 weeks of treatment（

表1 治療前以及治療2周后的FMA、VAS評分及腫脹程度比較（Tab.1 Comparison of FMA,VAS scores and swelling levels before and after 2 weeks of treatment（

注：與治療前相比，*P＜0.05。

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4 討論

肩手綜合征是由于周圍神經(jīng)損傷或中樞神經(jīng)障礙導致的患手腫脹、疼痛、萎縮等一系列綜合征，常發(fā)生在腦中風后1～3個月，是最常見的中風并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達74.1%[5]。肩手綜合征的典型表現(xiàn)為手腫脹、疼痛、皮溫升高及關節(jié)活動受限，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮，手指關節(jié)攣縮畸形[1]，嚴重影響患者癱瘓側上肢的功能恢復和生活質量。目前針對肩手綜合征尚未有統(tǒng)一的診療方案及特效的治療方法，已有文獻顯示多數(shù)學者采用口服藥物治療、局部封閉治療、外科手術治療和物理康復治療等方法，其中手指向心性纏繞等康復療法的早期介入被普遍認為是治療中風后肩手綜合征的有效措施之一[6]，可以有效促進患者手部功能恢復。

在關節(jié)腫脹程度方面，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)手指向心性纏繞等康復護理干預1周后，89.0%患者的患手水腫較治療前減輕40%；干預2周后，82.9%患者的患手關節(jié)腫脹程度較前減輕80%，與孫艷秋等[7]的研究結果相一致。章傳芳[8]同樣提出，纏繞療法治療肩手綜合征療效顯著，且療效與病程長短有關，提示康復治療應早期進行。滿益品等[9]認為手指向心性纏繞通過向心加壓，驅動血流與組織間液的回流，抑制炎性滲出，從而改善患者手部血液循環(huán)，減輕患者手部水腫。

在患者疼痛感和關節(jié)活動度方面，本研究結果顯示92.7%患者在治療2 d后，患手皮膚出現(xiàn)皺褶，患者自覺患手指間關節(jié)活動度增加，并且活動時疼痛較前減輕；在治療2周后，患者關節(jié)活動度接近正常，關節(jié)活動時無疼痛，與王振川[5]的研究結果相一致。崔欣等[10]在對27例腦卒中肩手綜合征患者進行康復訓練及護理時發(fā)現(xiàn)，壓迫性向心纏繞等綜合訓練方法能減少患肢組織粘連，增加患者關節(jié)活動度，同時促進患肢營養(yǎng)，減輕患手疼痛。劉天江等[11]研究指出向心性加壓纏繞康復訓練配合針灸治療能夠顯著改善患者患肢疼痛情況，并能明顯提高患肢運功功能，與本研究結果相一致。向心性繞線法作為最常見的物理康復治療手段之一，不僅可以通過刺激肌肉收縮，恢復患肢肌肉泵的作用，從而有效增加關節(jié)活動度，而且可以起到消炎、消腫的作用，防止肌肉痙攣，減輕患者疼痛。

綜上所述，向心性纏繞手指是對肩手綜合征，尤其是手腫脹的一種有效康復護理方法，可有效減輕患手的腫脹程度和疼痛程度，增加患手指間關節(jié)、掌指關節(jié)的活動度等，從而有效改善患者患手的活動功能，促進患者肢體的整體康復，對縮短患者病程、提高患者生命質量均具有重要意義。