病案首頁(yè)是衡量一家醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率和病人醫(yī)療費(fèi)用的重要資料，是國(guó)家進(jìn)行衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)的主要來(lái)源，是三甲醫(yī)院參評(píng)的重要依據(jù)[1]。病案首頁(yè)規(guī)范填寫和質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)控的第一步，直接影響醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的公平性和準(zhǔn)確性，關(guān)系到臨床路徑的實(shí)施，醫(yī)療病種付費(fèi)DRG-S的開展。根因分析法（RCA）是一種回溯性失誤分析工具，以一套邏輯的程序分析造成事件或事故的根本原因，也就是說(shuō)對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析找出系統(tǒng)中的根本原因加以改正，從而達(dá)到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學(xué)的管理方法[2]。2012年衛(wèi)生部醫(yī)管司對(duì)全國(guó)的三甲醫(yī)院實(shí)行日常的監(jiān)管與評(píng)價(jià),各個(gè)醫(yī)院病案首頁(yè)信息實(shí)時(shí)上傳，病案首頁(yè)填寫的規(guī)范與否直接影響醫(yī)院評(píng)審和優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的評(píng)定，重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)及醫(yī)療糾紛的處理，因此規(guī)范病案首頁(yè)的填寫是每個(gè)臨床醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)。2017年第二季度，我院應(yīng)用RCA法提高病案首頁(yè)填寫規(guī)范取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

我院是閩南金三角地區(qū)的一所大型的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，年出院量達(dá)10萬(wàn)人次，共分為37個(gè)學(xué)科，現(xiàn)隨機(jī)抽取1 000份病歷，其中腫瘤內(nèi)科400份，耳鼻喉頭頸外科300份，乳腺外科300份的歸檔病歷進(jìn)行首頁(yè)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)，首頁(yè)填寫質(zhì)量合格率不到85%，根據(jù)《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》（HQMS）的要求，距離衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》還存在很大差距，為提高首頁(yè)填寫質(zhì)量，我們應(yīng)用RCA進(jìn)行項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)立質(zhì)量改進(jìn)小組 由醫(yī)院病案管理委員會(huì)、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、病案編碼員組成病案首頁(yè)質(zhì)量質(zhì)控小組，每月對(duì)全院的出院病歷實(shí)行隨機(jī)抽取質(zhì)控，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的科室病歷給予記錄，分類。

1.2.2 找出首頁(yè)缺陷原因并實(shí)施干預(yù) 由RCA組人員對(duì)病案首頁(yè)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)信息，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，列出相關(guān)因素，制定相應(yīng)措施實(shí)施干預(yù)。

1.2.3 查找根本原因 （1）臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)際疾病ICD-10，及手術(shù)ICD-9-CM3知識(shí)的欠缺。出院主要診斷按照臨床書寫習(xí)慣，以致出院主要診斷、主要手術(shù)、操作選擇不正確。（2）臨床醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng)，未按時(shí)完成填寫首頁(yè)，以致首頁(yè)缺項(xiàng)漏項(xiàng)。（3）首頁(yè)質(zhì)量管理機(jī)制不健全，首頁(yè)填寫不規(guī)范，相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施不到位，監(jiān)督政策不嚴(yán)格。（4）超負(fù)荷的工作量，一個(gè)病區(qū)醫(yī)生分管20多個(gè)病人（以腫瘤內(nèi)科最為顯著），以至于不能認(rèn)真仔細(xì)逐項(xiàng)填寫，病床周轉(zhuǎn)率高，平均每天進(jìn)出院20多人，也是其中原因之一。（5）紙質(zhì)病歷的填寫較為容易出現(xiàn)錯(cuò)填、漏填現(xiàn)象，同時(shí)因書寫習(xí)慣等原因，容易造成信息傳達(dá)的不完整或不匹配等問(wèn)題。

2 結(jié)果

質(zhì)量缺陷原因調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，在全院隨機(jī)抽取1 000份病歷中，首頁(yè)填寫質(zhì)量平均合格率約為85%，因患者基本信息填寫有誤或主要診斷書寫有誤所導(dǎo)致的病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤的問(wèn)題，問(wèn)題份數(shù)分別為159份及158份，出錯(cuò)率為15.9%及15.8%，是為最顯著問(wèn)題。其次，因醫(yī)生書寫病案所使用的疾病編碼有誤的問(wèn)題，出錯(cuò)率均在10%～15%左右，為次要問(wèn)題。同時(shí)，由于醫(yī)師因公務(wù)原因或個(gè)人原因無(wú)法按時(shí)簽名導(dǎo)致病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤的問(wèn)題發(fā)生次數(shù)達(dá)54次，出錯(cuò)率為5.4%，該問(wèn)題主要原因?yàn)楣ぷ饕平恢贫鹊牟蝗嫠鶎?dǎo)致。最后，因醫(yī)師未能及時(shí)更新病患出院或轉(zhuǎn)科信息或其他與患者相關(guān)信息的，出錯(cuò)率較低，僅為3.6%左右，見表1。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度

醫(yī)院醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)性的崗前培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到填寫好住院首頁(yè)的重要性，知道如何規(guī)范的填寫信息才能提高病案首頁(yè)的質(zhì)量，讓年輕醫(yī)師主動(dòng)參與首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控的工作中，在不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及改正問(wèn)題的行為下逐步改進(jìn)病案首頁(yè)填寫規(guī)范[3]。

3.2 完善協(xié)調(diào)機(jī)制

針對(duì)首頁(yè)存在的質(zhì)量缺陷問(wèn)題建立登記制度，通過(guò)電話溝通、當(dāng)面講解修正或網(wǎng)上發(fā)布不合格科室的病歷名單等方式，督促臨床醫(yī)師及時(shí)糾正，規(guī)范填寫病案首頁(yè)。

3.3 加大行政管理力度

質(zhì)控科每月開展首頁(yè)質(zhì)量檢查評(píng)比，對(duì)于不規(guī)范的首頁(yè)填寫設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，和各科的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的科室和個(gè)人責(zé)令時(shí)日改進(jìn)，批評(píng)教育，酌情可扣除科室的質(zhì)控分，并與職稱晉升考核掛鉤，讓醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)質(zhì)量的重要性，樹立病案首頁(yè)填寫的責(zé)任意識(shí)[4]。

3.4 采取四級(jí)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控

一級(jí)監(jiān)控是全科醫(yī)師參與，采取自查和互查相結(jié)合地方式進(jìn)行查錯(cuò)補(bǔ)漏。二級(jí)監(jiān)控科室設(shè)立醫(yī)療文書組，由主治醫(yī)師每天對(duì)新入院的病人，危急重的病人疾病診斷的書寫作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，三級(jí)監(jiān)控是由科主任的周質(zhì)控，每周對(duì)運(yùn)行病歷抽查，重點(diǎn)是危重患者或特一級(jí)患者，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出和發(fā)郵件通知其改正。四級(jí)監(jiān)控是由質(zhì)控醫(yī)師完成首頁(yè)出科時(shí)的監(jiān)控。

3.5 大力推行電子病歷

電子病歷具有系統(tǒng)化書寫的特點(diǎn)，可將病歷書寫不規(guī)范降到最低點(diǎn)，對(duì)錯(cuò)誤的信息具有提示預(yù)警作用，醫(yī)院應(yīng)大力推廣電子病歷，加強(qiáng)電子病歷的建設(shè)，使病案首頁(yè)信息化，系統(tǒng)化，無(wú)紙化，高效化，可極大減少病歷首頁(yè)的出錯(cuò)率及后期校對(duì)或更正時(shí)間[5]。

4 改進(jìn)后調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

本院通過(guò)使用根因分析法進(jìn)行病案首頁(yè)填寫的改進(jìn)和完善后，病案首頁(yè)填寫正確率有大幅提升，各科室平均正確率可達(dá)95%。其中，疾病編碼ICD-10書寫錯(cuò)誤，或主要診斷書寫不規(guī)范等病案首頁(yè)的病歷書寫問(wèn)題得到了大幅度的改進(jìn)，平均病歷書寫出錯(cuò)率僅為2.5%，病案首頁(yè)的醫(yī)師簽名出錯(cuò)率僅為0.8%，歸檔問(wèn)題及其他書寫錄入相關(guān)問(wèn)題出錯(cuò)率僅為0.7%，但病案首頁(yè)中患者基本信息填寫出錯(cuò)率為5.3%，依舊為最顯著問(wèn)題，其原因包含但不限于患者就醫(yī)時(shí)未能提供有效身份證明等外部因素而導(dǎo)致信息填寫有誤，因此該問(wèn)題出錯(cuò)率有所偏高。見表2、圖1。

5 討論

病案首頁(yè)是患者住院信息的綜合反映，它濃縮了患者整個(gè)住院情況的重要內(nèi)容，是最原始的醫(yī)療數(shù)據(jù),是醫(yī)療、科研、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理的重要依據(jù)。規(guī)范填寫住院首頁(yè)信息，使數(shù)據(jù)有效被利用。

表1 首頁(yè)質(zhì)量缺陷原因調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

表2 首頁(yè)質(zhì)量改進(jìn)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

圖1 首頁(yè)質(zhì)量改進(jìn)前后結(jié)果對(duì)比

5.1 合理配置人員，提高工作效率，減少差錯(cuò)率

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，是腦力活動(dòng)與體力活動(dòng)相結(jié)合的產(chǎn)業(yè)，緊張繁忙的工作，是導(dǎo)致差錯(cuò)的因素之一。院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)根據(jù)各個(gè)科室的業(yè)務(wù)量，制定合理的人員計(jì)劃，充實(shí)醫(yī)療隊(duì)伍，減輕一線醫(yī)生的工作量，避免超負(fù)荷工作[6]。

5.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范疾病診斷名稱和手術(shù)操作名稱的書寫

臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的住院首頁(yè)填寫規(guī)范，詳實(shí)的填寫住院首頁(yè)，疾病名稱按照國(guó)際疾病ICD-10,手術(shù)操作ICD-9-CM3填寫。病案管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、病案質(zhì)控小組應(yīng)定期或不定期向全院醫(yī)師開展病案質(zhì)量控制培訓(xùn)，削弱他們的主觀意識(shí)，加強(qiáng)病案的法律意義的認(rèn)識(shí)，提高工作責(zé)任心，提高病案書寫質(zhì)量。

5.3 改進(jìn)病案管理流程

構(gòu)建有效、清晰的管理流程是提高工作效率的最好方法，對(duì)于按時(shí)、按質(zhì)、按量完成的科室及人員，醫(yī)院應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，并與職稱和績(jī)效考核掛鉤。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多臨床科室面臨著醫(yī)務(wù)人員缺乏，工作壓力大等實(shí)際困難，所承包的病歷較多，容易造成病歷書寫失誤，因此，醫(yī)院的管理者應(yīng)與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理指南為依據(jù)，編制有效的管理機(jī)制，讓“管”與“理”相結(jié)合，構(gòu)筑切合實(shí)際的安全管理運(yùn)營(yíng)環(huán)境[7]。

5.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把首頁(yè)填寫質(zhì)量關(guān)

病案書寫的質(zhì)量控制應(yīng)遵循環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔的方針，建立院，科四級(jí)質(zhì)控。從科室源頭抓起，層層質(zhì)控，關(guān)關(guān)把控，杜絕差錯(cuò)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。提高病案書寫質(zhì)量，保證病案內(nèi)容記錄及報(bào)告的及時(shí)性，完整性，準(zhǔn)確性及治療的合理性[8]。