陳小宇+尹紅軍+魏玲+王海+馬軍

[摘要] 目的 探討320排CT雙低成像對冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的評估價值。 方法方便選取該院2015年4月—2017年1月收治的接受冠狀動脈支架植入術(shù)后患者42例（64枚支架），所有患者均行320排CT雙低成像并于1個月內(nèi)接受常規(guī)冠脈造影（CAG）檢查，以CAG檢查結(jié)果為參照，評價320排CT雙低成像技術(shù)診斷冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄的準確性。結(jié)果 320排CT雙低成像診斷冠脈支架植入術(shù)后ISR的敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為100.00%、95.65%、96.49%、84.62%、100.00%。該組患者的心率為（65.20±4.79）bpm/min，劑量長度乘積（DLP）為（98.22±32.54）mGy.cm，有效輻射劑量（ED）為（1.34±0.42）mSv。 結(jié)論 320排CT雙低成像評價冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄準確度較高，能減少有效輻射劑量，具有重要的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 320排CT雙低成像；冠心病；支架置入術(shù)；支架內(nèi)再狹窄

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（b）-0007-03

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the value of 320-slice CT double-low imaging in in-stent restenosis （ISR） after coronary stent implantation. Methods 42 patients （64 stents） treated with coronary stent implantation in this hospital from April to January 2017 were selected. All patients underwent 320-slice CT double-low imaging and received conventional coronary angiography （CAG） within 1 month. The accuracy of 320-slice CT double low-imaging technique in the diagnosis of restenosis after coronary stent implantation was evaluated by CAG test. Results The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of 320-slice CT double-low imaging in the diagnosis of restenosis after coronary stent implantation were 100.00%， 95.65%， 96.49%， 84.62%， 100.00%. The heart rate was （65.20±4.79）bpm/min， the dose length product （DLP） was （98.22±32.54）mGy.cm， and the effective radiation dose （ED） was （1.34±0.42）mSv. Conclusion 320-slice CT double-low imaging is effective in assessing restenosis after coronary stent implantation， which can reduce the effective radiation dose and has important application value.

[Key words] 320-slice CT double-low imaging； Coronary heart disease； Stenting； Stent restenosis

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Artery Disease，CAD）簡稱冠心病，是臨床常見慢性心血管系統(tǒng)疾病，其致殘率和致死率高，現(xiàn)已成為威脅人類健康的最重要疾病之一[1]。近年來，隨著環(huán)境惡化、人們生活方式及飲食習(xí)慣發(fā)生改變，該病的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢，且有年輕化趨勢，盡早診斷并給予有效防治是提高療效和保障人類健康的關(guān)鍵[2]。目前，支架置入術(shù)是介入治療CAD的重要手段[3]，植入冠狀動脈支架可改善血管腔狹窄情況，重建血運，但會造成血管損傷及管壁重構(gòu)，引發(fā)血管支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）、血栓形成等一系列并發(fā)癥，并可導(dǎo)致心肌缺血乃至心肌梗死，威脅患者生命安全[4]，CT等影像學(xué)手段對冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的評估價值已成為重要研究課題。320排CT能實現(xiàn)寬探測器平臺下非螺旋單次全器官容積掃描，其在冠脈成像中的優(yōu)勢已獲得認可，但有關(guān)320排CT雙低成像評估冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄價值的研究較為少見，該研究對該院2015年4月—2017年1月收治的42例冠脈支架植入術(shù)后患者的資料進行回顧性分析，分析了320排CT雙低成像應(yīng)用于冠脈支架植入術(shù)后ISR評估中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的42例接受冠狀動脈支架植入術(shù)后患者（共64枚支架）為研究對象，所有患者均行320排CT雙低成像并于1個月內(nèi)接受常規(guī)冠脈造影（CAG）檢查，無碘對比劑過敏和腎功能不全等禁忌證，所有病例均在接受掃描前簽署知情同意書。其中男26例，女16例，年齡32～78歲，平均（56.72±12.98）歲，BMI為（24.07±1.52）kg/m2。共植入支架64枚，植入時間為30 d～14年，其中植入1枚24例，2枚16例，3枚2例，其中不銹鋼支架16枚，鎳鈦合金支架48枚。endprint

1.2 檢查方法

根據(jù)心率情況讓患者舌下含服倍他樂克（國藥準字H32025391，0～75 mg），使心率<65 bpm，曝光窗設(shè)定為65%～85%R-R間期，1個心動周期掃描； 心率≥65 bmp時，曝光窗設(shè)定為30%～50%R-R間期，采用2～3個心動周期掃描（心率小于80 bpm采用2個心動周期采集，心率大于80 bpm采用3個心動周期采集）。

采用東芝 Aquilion One320 排容積 CT 掃描儀進行檢查，患者仰臥位躺于掃描床連心電監(jiān)測儀，掃描氣管隆突至橫膈水平，后進行心電采集，采用對比劑跟蹤觸發(fā)模式將監(jiān)測點置于左心室腔。注入造影劑，閾值達200 HU時啟動掃描，參數(shù)：根據(jù)受檢者體重指數(shù)（BMI）給予對應(yīng)管電壓：BMI≤25 kg/m2：80 kV；25 kg/m228 kg/m2：120 kV。使用非離子型碘對比劑碘海醇（國藥準字H20000599，350 mgI/mL），根據(jù)0.6 mL/kg給予造影劑，注射完畢后使用30 mL生理鹽水沖洗。完成雙低掃描后采用東芝數(shù)字減影造影X線機進行常規(guī)CAG檢查。

1.3 圖像后處理及分析

將數(shù)據(jù)傳輸至工作站（vitra 2.0）進行后處理，選取最佳期像進行圖像重建（包括VR、CPR、MIP），安排該院兩名高年資且具有豐富審片經(jīng)驗的CT醫(yī)師審片，如產(chǎn)生分歧則以協(xié)商后所達成意見為準。

圖像質(zhì)量評估采用4分法[5]：根據(jù)支架及支架內(nèi)管腔清晰程度及是否有金屬偽影評為1～4分，其中顯示模糊，無法觀察管腔內(nèi)情況，評1分；顯示欠清晰，存在較多金屬偽影，并影響觀察，評2分；顯示較清晰，有少許金屬偽影，評3分；顯示清晰，未見明顯金屬偽影，評4分。

冠脈支架植入術(shù)后ISR的診斷[6]：CT顯示支架內(nèi)或支架邊緣5 mm，管腔狹窄程度≥50%則視為再狹窄。

輻射劑量統(tǒng)計：檢查完畢后由儀器自動生成劑量長度乘積（DLP），根據(jù)公式DLP×C（換算因子：C=0.017）計算有效輻射劑量（ED）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，心率、DLP及ED等計量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以冠脈造影檢查為“金標準”計算CT雙低成像技術(shù)診斷冠狀動脈支架植入術(shù)后ISR的敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評分

圖像質(zhì)量評分結(jié)果顯示16枚不銹鋼支架圖像質(zhì)量評為2分、3分各8枚，48枚鎳鈦合金支架評4分44枚，3分4枚。

2.2 診斷價值

該次研究共有57枚支架可評價，CT顯示13枚（12例患者）支架出現(xiàn)再狹窄，CAG顯示11枚（10例患者）支架出現(xiàn)再狹窄。320排CT雙低成像診斷冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100.00%、95.65%、96.49%、84.62%、100.00%。見表1。

2.3 心率、DLP及ED

該組患者的心率為（65.20±4.79）bpm/min，劑量長度乘積（DLP）為（98.22±32.54）mGy.cm，有效輻射劑量（ED）為（1.34±0.42）mSv。

3 討論

冠脈支架植入技術(shù)是冠心病最有效和最重要的治療手段，現(xiàn)已成為冠心病介入治療的重要里程碑[7]。冠脈支架植入術(shù)可有效緩解冠脈狹窄，改善血管供血，但可引發(fā)ISR、血栓形成等并發(fā)癥，甚至危及生命。其中ISR是指支架內(nèi)或其邊緣5 mm內(nèi)管腔狹窄程度≥50%[8]。支架變形、遠側(cè)冠脈不充盈或非正常充盈常提示冠脈支架植入術(shù)后再狹窄[9]。

近年來，隨著CT冠脈成像檢查的日益普及，具有方便、快捷、無創(chuàng)、精確度高等優(yōu)勢，但可能帶來的健康隱患也引起了人們的重視，其中包括對比劑使用量對受檢者健康的影響。碘造影劑主要經(jīng)腎臟代謝，對比劑使用量過大會增加腎臟負荷，并會增加對比劑腎病乃至獲得性急性腎功衰竭的患病風(fēng)險[10]。因此，在滿足診斷要求的前提下有必要適當減少造影劑使用量。常規(guī)檢查使用造影劑時其劑量會影響冠脈血管的CT值水平，后者過高或過低均會影響對冠脈再狹窄的診斷。既往研究發(fā)現(xiàn)[11]，將造影劑的使用量降至0.6 mL/kg（平均35.4 mL）時對圖像質(zhì)量無影響，但降低至0.5 mL/kg時圖像質(zhì)量無法滿足診斷需要。該研究中以0.6 mL/kg確定造影劑劑量進行雙低掃描。在造影劑減少的情況下CT值必然會受到影響，但研究發(fā)現(xiàn)使用80 kV的管電壓可產(chǎn)生較120 kV更高的CT值[12]，因而使得低管電壓和低造影劑使用量的聯(lián)合應(yīng)用成為可能。由于體重是影響冠脈強化的重要因素，該研究根據(jù)患者體重及體重指數(shù)給予對應(yīng)管電壓及造影劑進行個性化掃描，結(jié)果顯示其圖像質(zhì)量可滿足診斷要求，診斷支架內(nèi)再狹窄情況的價值也與常規(guī)CAG檢查相當，且該組患者的有效輻射劑量僅為（1.34±0.42）mSv，提示320排CT雙低成像方案診斷質(zhì)量高，有效輻射劑量低，具有可行性。

綜上所述，320排CT雙低成像評價冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的準確度較高，可用于評估支架的通暢性，患者接受的輻射劑量較少，對心率的要求較低，具有重要的應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1] 張國明，李曉燕，孫鋼，等.320排動態(tài)容積CT節(jié)段性鈣化積分對冠狀動脈病變診斷和介入治療的價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（16）：6928-6932.

[2] 陳天海.多排螺旋CT冠脈成像、心電圖及冠狀動脈造影對冠心病臨床診斷分析[J].中外醫(yī)療，2014（21）：193，196.

[3] 胡法國，楊麥廣，郝蓬.冠狀動脈支架術(shù)后60例抑郁癥狀患者臨床分析[J].中外醫(yī)療，2014（9）：13-14.

[4] Fujimoto M， Takao H， Suzuki T，et al.Temporal correlationbetween wall shear stress and in-stent stenosis after wingspanstent in swine model[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（5）： 994-998.

[5] 何玉娜，藺嫦燕.冠脈支架內(nèi)再狹窄的血流動力學(xué)研究進展[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，2015，34（3）：354-359.

[6] 鄔青，薛小玲，楊小芳，等.冠脈支架植入術(shù)后患者過渡期自我護理體驗的質(zhì)性研究[J].中華護理雜志，2014，49（2）：147-150.

[7] 鄭立文，劉晨.320排CT冠脈成像評估冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的價值及其與危險因素的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（21）：6109-6110.

[8] 楊洋，李昭，徐萍.冠心病患者冠脈支架植入前后血清內(nèi)臟脂肪素的變化及意義[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，42（3）：214-216.

[9] 楊文才，駱春柳，冼朝暉，等. 320 排冠脈 CT 成像中根據(jù)體重調(diào)整的對比劑最低用量的可行性研究[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2013， 23（1）： 18-22.

[10] 吳倩.320排CT冠脈成像雙低掃描技術(shù)在臨床診斷中的應(yīng)用分析[D].延邊：延邊大學(xué)，2016.

[11] 余蒙蒙，張佳胤，李躍華.CCTA 評價冠脈支架再狹窄及其分型的準確性[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2016，22（1）：27-32.

[12] Chiastra C，Migliavacca F，Martinez MA，et al.On the necessityof modelling fluid-structure interaction for stented coronaryarteries[J].J Mech Behav Biomed Mater，2014（34）： 217-230.

（收稿日期：2017-08-13）endprint