王冰飛 張瑞麗 劉 宇 陸 悅 李湘萍 李 利

(河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050031)

近年來癡呆患病人數(shù)急劇增加，2015年全球阿爾茨海默病(AD)患者為4 680萬人，相當(dāng)于每3.2秒增加1位新患者，比2010年預(yù)計的患病率增加了30%，預(yù)計2030年AD患病人數(shù)將突破7 470萬人；且AD的發(fā)病率隨著年齡呈指數(shù)增長，60～64歲的老人發(fā)病率為0.39%，90歲以上的老人發(fā)病率為10.48%〔1〕。由于目前針對癡呆尚無有效的治療方法，因此全球研究重點已經(jīng)提前到AD前期。既往所關(guān)注的AD前期主要聚焦在輕度認(rèn)知障礙(MCI)，它是介于正常衰老與AD之間的認(rèn)知損害狀態(tài)〔2〕，是預(yù)防和延緩AD發(fā)生的突破點，已作為老年癡呆早期診斷與干預(yù)的重要研究領(lǐng)域。有研究表明MCI患者提供系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，如認(rèn)知功能訓(xùn)練、情感支持、合理生活方式等方法能夠減緩病情進(jìn)展、促進(jìn)記憶恢復(fù)〔2，3〕。而最近研究又發(fā)現(xiàn)MCI也存在它的前階段，即主觀認(rèn)知下降(SCD)〔4，5〕。本文主要對SCD相關(guān)概念和評估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 SCD相關(guān)概念的研究進(jìn)展

SCD譯為“主觀認(rèn)知下降”，“主觀”指認(rèn)知行為上的自我感知能力；“認(rèn)知”指任何認(rèn)知域，并不局限于記憶能力，常包括執(zhí)行能力、注意力、語言和視覺空間功能等認(rèn)知領(lǐng)域中，更加全面和細(xì)化，是研究AD臨床前期和其他疾病之間的關(guān)系的核心主題；“下降”指認(rèn)知能力的主觀體驗變差，反映了AD認(rèn)知退化的漸進(jìn)屬性。這一概念首先是由主觀認(rèn)知下降啟動組(SCD-I)于2012年10月提出的，這一小組是由已經(jīng)進(jìn)行過SCD調(diào)查的研究人員組成，并還吸納了英國國際工作組、美國國立老化研究院和AD協(xié)會等組織的帶頭人參與。SCD的概念雖然在2012年提出，但是直到2014年11月才有詳細(xì)的界定，SCD研究的第一人Jessen教授在Alzheimer′s & Dementia雜志中首次確定了SCD概念〔4〕，指患者自身感覺認(rèn)知水平較前下降，但客觀檢查在正常范圍內(nèi)，即未達(dá)到MCI或癡呆的程度，且排除其他疾病所導(dǎo)致的SCD，如嚴(yán)重的精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病、特殊藥物及物質(zhì)濫用、抑郁或焦慮癥狀。因此，SCD可能是MCI前(pre-MCI)階段，是易發(fā)展為 MCI 甚至癡呆的危險因素之一〔4，6〕。因其將會提高AD臨床前期預(yù)防的可能性，所以醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注SCD具體特征的細(xì)微變化，以便為臨床超早期護(hù)理MCI患者打開有效的時間窗，降低AD發(fā)病率。

為了更好地識別AD臨床前期的SCD，Jessen等〔4〕進(jìn)一步提出了SCD的具體特征，即SCD的疊加特征，包括：①主要在記憶功能方面的主觀下降而非其他方面；②SCD的發(fā)病期在5年以內(nèi)更能預(yù)測AD發(fā)生率；③SCD的發(fā)病年齡≥60歲；④自己主訴非常擔(dān)心患有主觀認(rèn)知減退的癥狀；⑤和同年齡人相比，感覺自己的執(zhí)行能力很糟糕。此外，具備以下3個條件會增加SCD的特異性：①有知情者觀察并確認(rèn)認(rèn)知下降；②有載脂蛋白Eε4(APOEε4)基因型；③有AD的生物標(biāo)志物的證據(jù)。

為了更清晰地理解老人在日常生活中認(rèn)知下降的主觀體驗有哪些表現(xiàn)，Buckley等〔7〕通過檢索PubMed、Web of Science、Google Scholar三個數(shù)據(jù)庫，最終對涉及認(rèn)知下降主觀體驗的58篇同行評議的文章進(jìn)行回顧，并于2015年3月在Journal of Alzheimer′s Disease雜志上首次從現(xiàn)象學(xué)研究的角度歸納了SCD的8個主題：①強(qiáng)調(diào)認(rèn)知改變，并指出這是核心主題，比如不能完整地記住朋友名字，會想不起來名字最后一個字，或者是由于日常生活能力下降導(dǎo)致不愿意繼續(xù)做家務(wù)，或者是怕忘記日常事務(wù)經(jīng)常會寫一個日程安排表提醒自己的補(bǔ)償機(jī)制。這與Stogmann等〔8〕認(rèn)為SCD的具體特征和日常生活能力出現(xiàn)障礙密切相關(guān)是一致的；②情感方面認(rèn)知功能的改變，比如焦慮和擔(dān)心自己患病，對和煩惱有關(guān)的記憶差錯很失望，害怕生活能力下降成為家庭負(fù)擔(dān)等情感的變化；③提出了因果歸因理論，即把自己的病情總是歸結(jié)到壓力大、長期用藥治療、正常老化等，不能正確認(rèn)識疾??；④自知力的改變，比如經(jīng)常尋求家庭其他人的幫助；⑤做事能力和身份的改變，比如過去能同時做1 000件事情，現(xiàn)在卻不愿意思考，注意力和體力都下降，甚至是忘記自己的身份、名字、時間、地點等；⑥幸福感，比如老人會認(rèn)識到自己的認(rèn)知健康情況、慶幸自己沒有失去認(rèn)知能力或者是抱怨和呻吟自己老了；⑦焦慮，如做事情越來越糟糕時會表現(xiàn)非常焦慮和緊張，常從門診醫(yī)生那尋求幫助；⑧經(jīng)歷癡呆的感知，認(rèn)為癡呆是病理老化過程的個人感知，與精神失控和人格改變有關(guān)系，如自我身份的丟失。這些主題的歸納更大程度地、更具體地補(bǔ)充了SCD的臨床超早期表現(xiàn)，為今后SCD問卷維度的制定和SCD患者的臨床病情觀察提供了更多的參考。

2 SCD評估工具的研究進(jìn)展

目前較為常用的SCD診斷方法是神經(jīng)心理學(xué)檢查、腦脊液標(biāo)志物檢查、影像學(xué)標(biāo)志物檢查等〔9，10〕，但腦脊液標(biāo)志物和影像學(xué)標(biāo)志物檢查目前還有待進(jìn)一步統(tǒng)一定論，而神經(jīng)心理學(xué)檢查是相對簡單、有效、方便、便捷的篩查手段，已經(jīng)得到專家組的認(rèn)可，同時建議研發(fā)的評估問卷可結(jié)合上述SCD具體特征和涵蓋維度以增強(qiáng)診斷效果。有關(guān)SCD的評估問卷的研發(fā)工作近年來在不斷得到發(fā)展，目前既有成形問卷也有需要進(jìn)一步完善的問卷，但是這些評估問卷還僅在國外進(jìn)行初步探究，仍需大樣本的試驗支持，且缺乏中國人的常模，有待國內(nèi)學(xué)者對相關(guān)工具進(jìn)行漢化并驗證其可行性。

2.1主觀認(rèn)知下降問卷(SCD-QO)〔11〕該問卷于2014年2月由西班牙巴塞羅那神經(jīng)學(xué)專家Rami等〔11〕開發(fā)，目的是建立一個識別SCD的評估工具，即識別健康、SCD、MCI、癡呆4類不同的認(rèn)知階段。研究者采用文獻(xiàn)回顧和分析法，從中選取與SCD可能相關(guān)的60個條目，經(jīng)3位神經(jīng)病學(xué)專家和3位神經(jīng)心理學(xué)專家討論后縮減為40個條目，通過預(yù)試驗對31例健康人群、86例SCD患者、57例MCI患者、20例AD患者共194例受試者進(jìn)行各個條目的差異分析及組間對比是否有認(rèn)知障礙，最后縮減成24個條目。隨后，研究者以124例健康人群、144例SCD患者、83例MCI患者、46例AD患者及397例各自知情者作為研究對象，對該工具進(jìn)行了信效度的檢驗，發(fā)現(xiàn)該工具有較好的信效度。自評問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)是0.90，條目間的Cronbach α系數(shù)是0.89～0.90；他評問卷Cronbach α系數(shù)是0.93，條目間的Cronbach α系數(shù)是0.92～0.94。效度指標(biāo)測評包括了聚合效度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)別效度的測評。自評和他評問卷各24個條目的聚合效度Pearson相關(guān)系數(shù)r分別是0.56和0.68；因子分析發(fā)現(xiàn)自評問卷和他評問卷都被證明有較好的結(jié)構(gòu)效度；區(qū)別效度檢測自評問卷的敏感性和特異性分別是83%和87%，他評問卷的敏感性和特異性分別是85%和80%。

最后成形的工具共有48個條目，分別由自評和他評兩個部分組成，每個部分均由24個條目組成。自評部分主要讓受試者評定自己在記憶、語言練習(xí)、執(zhí)行功能方面的認(rèn)知功能，評定標(biāo)準(zhǔn)以二分類“是”或“否”的形式回答。自評問卷能夠測量自我感知到的認(rèn)知下降情況，用于區(qū)別SCD組和正常對照組，總分24分，分值越高代表過去2年中的認(rèn)知功能改變越大；他評部分從知情者角度觀察受試者認(rèn)知功能的客觀變化，用于識別其有無認(rèn)知障礙。其評定內(nèi)容和回答方式與自評部分完全一致，只是要求知情者如親屬或照顧者來進(jìn)行評定，如條目常編輯為“發(fā)現(xiàn)他記住新的電話號碼很困難”等。目前對于自評問卷和他評問卷還處于使用和不斷驗證階段，如Caselli等〔12〕發(fā)現(xiàn)以SCD為基礎(chǔ)的自評報告和知情者報告都和心理緊張密切相關(guān)，實際測評的結(jié)果比個體認(rèn)知功能的真實表現(xiàn)要差一些；對于SCD發(fā)展為MCI概率而言，自評報告比他評報告會更早發(fā)現(xiàn)問題。Valech等〔13〕應(yīng)用了SCD-Q問卷，發(fā)現(xiàn)健康人群自評得分與認(rèn)知行為不相關(guān)，但與個人心理和性格特征強(qiáng)烈相關(guān)；他評問卷能夠很好地預(yù)測受試者的認(rèn)知行為變化。因此，這個問卷還有待更多的研究者去使用和比較研究發(fā)現(xiàn)，驗證工具的信效度。

2.2薩爾格學(xué)院主觀認(rèn)知障礙問卷(SASCI-Q)〔14〕該問卷于由瑞典哥德堡大學(xué)薩爾格學(xué)院心理學(xué)Eckerstr?m等〔14〕開發(fā)，目的是編制一個關(guān)于日常認(rèn)知行為的綜合問卷，以識別有主觀認(rèn)知障礙但無客觀認(rèn)知障礙表現(xiàn)的患者。研究方法先通過質(zhì)性訪談形成800個關(guān)于認(rèn)知功能異常行為和困難的條目池，隨后量化階段通過識別健康對照組和SCD患者后精簡為97個條目。此后，對93例SCD患者和50例健康對照人群進(jìn)行測試后發(fā)現(xiàn)該工具有良好的信效度。功能障礙和認(rèn)知下降兩個維度的內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)在SCD組分別為0.96和0.95，在對照組中是0.90和0.93。該工具能有效區(qū)分對照組和病人組，具有較好的區(qū)分效度。

最終問卷由2個維度45個條目組成。維度一測評目前的功能障礙，由29個條目組成，包括對記憶、集中注意力或反應(yīng)速度、執(zhí)行能力、語言混合領(lǐng)域等方面的測評；維度二是關(guān)于受試者和10年前及和25歲時相比的認(rèn)知功能下降情況，由16個條目組成，包括記憶下降、注意力下降、完成工作的速度下降、執(zhí)行功能下降、語言功能(聽說讀寫)下降、視空間功能下降、一般認(rèn)知下降。采用Likert-7級評分法，分值越大代表SCD程度越大。

2.3有待進(jìn)一步檢驗信效度的評定工具〔15〕由于對SCD自評報告的關(guān)鍵特征所知甚少，美國布魯克林大學(xué)的Rabin教授于2015年9月借助SCD-I工作組在之前10年內(nèi)已完成的19項研究形成評定工具的條目池，目的是為將來SCD工具的選擇和未來的研究指明方向〔15〕。Rabin等〔15〕主要從以下10各方面對文獻(xiàn)中的工具進(jìn)行比較，即工作組使用自評工具的數(shù)量和各條目內(nèi)容的比例、發(fā)展自評工具的原因和執(zhí)行方式、條目回答選項的格式和范圍、條目設(shè)計的時間要求、具體認(rèn)知領(lǐng)域相關(guān)條目的患病率、認(rèn)知功能正常和異常條目的患病率、條目的特異性和復(fù)雜性、評估工具的重復(fù)使用情況、常用條目、問卷的測量方法和分組等。在文獻(xiàn)綜合評定的基礎(chǔ)上，最終SCD-I成員和專家組確定了34個自評報告中形成的640個條目，并將認(rèn)知領(lǐng)域劃分為8個維度，即記憶力、注意力和處理速度、語言能力、執(zhí)行能力、基本計算和算術(shù)任務(wù)、個人方向和時空能力、一般認(rèn)知能力、視覺空間技能。34個自評報告中約3/4的報告只被用于1個研究，1/4的測評工具被重復(fù)使用。約60%的條目是和記憶領(lǐng)域相關(guān)，其中56%是記住人名和常見物品的擺放位置；其次是執(zhí)行能力相關(guān)條目占16%和注意力相關(guān)條目占11%。

研究者同時對形成SCD的相關(guān)條目池也提出了建議，作者認(rèn)為在形成SCD的評估條目池的過程中要注意以下問題〔15〕：①選擇測量法要針對適當(dāng)?shù)娜丝谔卣?，確保目標(biāo)人群和調(diào)查問卷受試者相一致。對不同人群進(jìn)行SCD情況的比較是非常必要的，以便從個體差異性角度對SCD有更加全面的理解〔16〕。②測評目標(biāo)人群時要有足夠的測評內(nèi)容覆蓋，同時確保條目是簡單和易于理解，詢問老年人在日常生活中經(jīng)常遇到的認(rèn)知問題。例如，老年人經(jīng)常面臨的任務(wù)是回憶親人名字和處理財務(wù)的基本計算能力。具體的條目可以使老年人回顧自己在日常生活中的具體事件執(zhí)行情況，從而增加報告的準(zhǔn)確性。確?；卮鸬倪x項對應(yīng)測量目的。區(qū)分組間差異時二分類量表即可；而對于隨時間變化的認(rèn)知測量，Likert評分法較好，可確保參考的時期是特定、適當(dāng)和精確的。和1年或5年以內(nèi)的出現(xiàn)的經(jīng)歷相比，條目的選擇更傾向于詢問過去1個月、1個星期、甚至幾天的經(jīng)歷，因為這些時間使老年人關(guān)注最近事件發(fā)生；時間超過1年或5年，可能會使老人回憶具體事件很困難，不建議使用。③考慮條目是否恰當(dāng)?shù)睾饬空J(rèn)知領(lǐng)域。如在西方與非西方的環(huán)境中，主訴認(rèn)知損害所呈現(xiàn)的事件是不一樣的，在執(zhí)行功能上西方人的執(zhí)行功能常強(qiáng)調(diào)時間觀念和認(rèn)知效能，而在推廣到其他國家時需要根據(jù)不同國家所關(guān)注的方面進(jìn)行調(diào)整。問卷改編要基于語言驗證(建立等效的語言)和文化驗證(由于不同的思考方式認(rèn)知，修訂基于文化恰當(dāng)?shù)拇朕o和潛在的誤解)的基礎(chǔ)上。此外，該研究指出影響SCD測評結(jié)果一致性的一個重要因素是測量方法的多樣性，在條目內(nèi)容和回答選項中存在有較多的變異，如Tandetnik等〔17〕的研究即證實了問題的形式和回答方式的多樣性影響了受試者回答的真實性，從而影響SCD的發(fā)生率。

3 小 結(jié)

SCD概念的提出對早期發(fā)現(xiàn)AD意義重大，已迅速成為認(rèn)知老化和癡呆研究領(lǐng)域中最感興趣的話題之一。國外對SCD的研究已進(jìn)入到概念的提出、評估方法的制定、SCD行為的改變〔18〕、甚至是干預(yù)方法的探索〔19〕等方面。作為護(hù)理人員應(yīng)該積極關(guān)注和護(hù)理SCD患者，可以在前人研究的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)匾搿h化、制定本土化的評估工具，從神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等多角度研發(fā)SCD的評估工具，并做進(jìn)一步的信效度檢驗，為今后AD高風(fēng)險人群的篩選和干預(yù)做好相應(yīng)的基礎(chǔ)工作。隨著對SCD 研究的不斷進(jìn)展，希望通過神經(jīng)心理學(xué)檢查識別SCD 患者，更好地預(yù)測SCD 患者向AD 的轉(zhuǎn)化，為延緩AD 的發(fā)生與發(fā)展帶來希望。