伍見鋒　黎森　邱代陽

【摘要】 目的：探討不同入路在跟骨粉碎骨折內固定治療中的效果。方法：選取2010年2月-2016年2月在本院住院治療的跟骨粉碎性骨折患者234例作為研究對象，按照簡單隨機法將患者均分為觀察組和對照組，每組117例。觀察組手術入路方法采用外側橫弧形切口，對照組手術入路方法采用L形切口，比較兩組患者術中手術植骨例數(shù)、切口長度、持續(xù)時間、失血量、術后切口愈合情況。結果：兩組切口長度、失血量、手術時間比較，觀察組均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組一期、二期、三期愈合率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，觀察組術后切口并發(fā)癥和傷口愈合時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組AOFAS踝與后足評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：治療跟骨粉碎性骨折采用不同手術入路治療效果相當，但外側橫弧形切口比L形切口創(chuàng)傷小，術后愈合比L形切口較快，外側橫弧形切口并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 跟骨粉碎性骨折； L形切口； 外側橫弧形切口； 并發(fā)癥

Effect of Different Approach in the Internal Fixation Bone Comminuted Fracture/WU Jianfeng，LI Sen，QIU Daiyang.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：127-130

【Abstract】 Objective：To study the effect of different approach in the internal fixation of bone comminuted fracture.Method：From February 2010 to February 2016 treated in our hospital 234 cases with bone comminuted fracture patients were selected as the research objects，according to the simple random method they were divided into the observation group and control group，117 patients in each group，the observation group was given lateral horizontal arc incision，the control group was given L shape incision.Bone graft surgery cases，length of incision，duration，blood loss，postoperative incision healing of two groups were compared.Result：The length of incision，blood loss，operating time of the observation group were less than those of the control group（P<0.05）.The healing rate of one，two and three stage of two groups，there were statistically significant differences（P<0.05）.In addition，the complications and postoperative incision wound healing time of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The ankle and foot AOFAS score of two groups，there were no statistically significant differences（P>0.05）.Conclusion：Bone comminuted fracture with different surgical approach to treat the effect， but the lateral horizontal arc incision is smaller to L incision wound， postoperative healing faster than L incision， the lateral horizontal arc incision complication rate is low，it is worth of clinical promotion use.

【Key words】 Heel bone comminuted fracture； L shape incision； Lateral horizontal arc incision；complications

First-authors address：Huizhou Huakang Orthopaedic Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.035

臨床最為常見的跟骨粉碎性骨折，主要原因為從高處墜落部著地后足跟先著地所致，如果治療不及時會造成皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥，損傷程度多為高能量損傷，是一種復雜且致殘率很高的創(chuàng)傷[1]。由于跟骨外周軟組織薄弱，形狀不規(guī)則，所以手術治療極具爭議的話題就是手術入路的不同選擇[2]。傳統(tǒng)入路方式跟骨外側L形切口入路其優(yōu)點是骨折部位暴露充分且手術視野清晰，可在直視下完成復位及固定等，但是術后皮膚L角容易感染，常常導致內固定的失敗嚴重時有致殘的風險。隨著醫(yī)療技術水平的不斷研究發(fā)展，外側橫弧形切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[3-4]。本文選取跟骨粉碎性骨折患者234例為研究對象，觀察不同的手術入路治療情況，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2016年2月在本院住院治療的跟骨粉碎性骨折患者234例作為研究對象，按照簡單隨機法將患者均分為觀察組和對照組，每組117例。納入標準：（1）符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》及《實用骨科學》跟骨骨折的相關診斷依據(jù)及Sanders分型標準；（2）Sanders分型Ⅱ型及以上；（3）受傷前患肢各項功能正常，均為新鮮跟骨閉合性骨折；（4）年齡20～60歲。排除標準：（1）既往有足跟部、小腿手術史；（2）合并有內分泌、代謝性骨?。唬?）有病變引起足踝部皮膚的血管營養(yǎng)性改變；（4）合并有閉塞性脈管炎、糖尿病、高血壓及冠心病等；（5）合并足部踝部其他骨折；（6）伴有周圍軟組織、神經(jīng)、血管及皮膚破壞嚴重者。本研究治療方法和目的患者及家屬知情并愿意配合，已通過本醫(yī)院倫理委員會批準同意。其中觀察組患者中，雙側跟骨骨折3例，共120足；女87例，男30例；年齡21～54歲，平均（36.67±5.78）歲；傷后至手術時間5～11 d，平均（7.35±2.46）d； Sanders分型，Ⅱ型63足，Ⅲ型38足，Ⅳ型19足。對照組患者中，雙側跟骨骨折

4例，共121足；女83例，男34例；年齡22～55歲，平均（34.35±5.64）歲；傷后至手術時間4～10 d，平均（7.54±2.47）d；Sanders分型，Ⅱ型61足，Ⅲ型39足，Ⅳ型21足。兩組患者間一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 骨折處腫脹減輕或出現(xiàn)皺皮癥時，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單，側臥位，椎管內麻醉。觀察組患者手術采用橫弧形切口入路治療：切口位置在外踝后側一指寬處，用手術刀直達骨面銳性切開，順跟腱末端及腓骨中點縱行向下，延伸長度約12 cm形狀呈圓弧形，操作時不能用電刀切割。連同骨膜將皮瓣向上全層銳性剝離并翻起，將其臨時固定于外踝、距骨上，將骨折部位細致復位，包括跟骨高度及長度。經(jīng)C臂機透視，檢查跟骨后關節(jié)面復位情況及寬度、高度，Bohlers角恢復至30°左右為最佳。復位滿意后，選用貼服跟骨外側壁且合適大小的跟骨異形鈦鋼板進行固定，取出臨時固定克氏針及骨圓針。先沖洗傷口、放置引流條、縫合、加壓包扎。對照組患者采用L形切口入路治療：在外踝下端做L形切口，自外踝后上方，自外踝后側一指寬，經(jīng)足外側皮膚跖面交界上緣、赤白肉際處稍作弧形轉成水平向前，終于第五趾骨基底平面，手術過程與觀察組相同。

1.3 術后處理 引流條在術后2 d內拔除，預防感染使用抗生素1～3 d，有針對性的消腫治療。術后無須外固定，指導患者抬高患肢在疼痛忍受范圍內鍛煉跖趾關節(jié)屈伸功能。傷口2周后根據(jù)恢復情況拆線，4～6周復查，鍛煉踝關節(jié)功能，12周后可棄拐加強負重行走。

1.4 觀察指標與判定標準 療效判定，一期愈合：切口無不良反應愈合良好；二期愈合：切口愈合較慢，且切口處出現(xiàn)炎性反應，經(jīng)用藥處理后炎性消失；三期愈合：切口化膿感染、皮緣壞死，內固定3個月后取出，足部功能恢復正常，炎性消失[5]。踝與后足評分標準根據(jù)美國足踝外科協(xié)會（American Ortho Paedic Footand Ankle Society，AOFAS）標準，從行走距離、活動度、疼痛等幾個方面進行評分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[6]。觀察并記錄術后并發(fā)癥及切口的愈合狀況等，兩組均隨訪8～12個月，平均10個月。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中各指標比較 兩組植骨患者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組切口長度、失血量、手術時間比較均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組切口愈合情況比較 觀察組一期、二期、三期愈合率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，觀察組術后切口并發(fā)癥及傷口愈合時間均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組AOFAS踝與后足評分比較 觀察組優(yōu)良率、AOFAS踝與后足評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

跟骨其在解剖上為人體最大負重的不規(guī)則骨。跟骨骨折時，奠定預后的基礎是解剖復位跟骨原有外形和距下關節(jié)[7]。對于SandersⅡ型以下無移位的骨折患者可采用非手術保守治療，而臨床上骨折多數(shù)情況屬于移位SandersⅡ型以上骨折，此類患者就需要手術治療[8]。手術治療時因為皮膚軟組織較為薄弱，術后發(fā)生并發(fā)癥較為常見，治療處理比較困難，因此醫(yī)院在臨床治療上不斷發(fā)展優(yōu)化切口方式，現(xiàn)階段較為滿意的方式為外側橫弧形切口[9-10]。

3.1 外側橫弧形切口的使用背景和應用解剖 跟骨外側L形切口通過Benirschke等介紹推廣后，在跟骨骨折手術治療上成為經(jīng)典的切口方法，該切口方法對距下關節(jié)和跟骨外側壁暴露充分，方便了內固定放置和手術操作，但不足之處在于切口并發(fā)癥高達18%～36%的發(fā)生率[10-12]。后來隨著醫(yī)務學者的不斷研究和創(chuàng)新，臨床廣泛開展跟骨微創(chuàng)手術入路，如跟骨后側小切口、跗骨竇入路、微創(chuàng)八字形切口入路等。微創(chuàng)入路切口并發(fā)癥的發(fā)生率雖然得到降低，但不能清楚顯露跟骨外側壁，影響了手術操作和復位質量[13-15]，操作較為困難的是嚴重粉碎性骨折對外側壁進行隧道分離，而且對植入植骨、固定鋼板、骨折閉合復位等有較高的要求，C臂機透視，而且小切口使用鎖定鋼板只能使用專用的，不能使用異形非鎖定鋼板。L形切口遠側和近側形成L形臂轉角，呈現(xiàn)直角轉折，使切口上方皮膚血循環(huán)變差，術后容易產(chǎn)生切口并發(fā)癥[16]。因此L形切口改良后的外側橫弧形切口弧度大于135°，可有效降低對外側皮膚血運的影響，避開跟外側動脈支，其對皮瓣的血供得到了有效的保留，大大提高了切口周圍皮膚正常血供，從而明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[17]。endprint

3.2 外側橫弧形切口優(yōu)點 有研究表明，橫弧形切口能使血運得到保護，且切口明顯小于L形切口，有效減少了切口的感染和壞死的發(fā)生[18]。同時外側橫弧形切口不存在手術視野小問題，能有效顯露跟距關節(jié)及跟骨外側壁，方便關節(jié)面的快速復位，更能恢復跟骨的Ghissane角、Bhler角、高度及寬度等，為內固定骨折鋼板提供操作空間，鋼板的使用選擇不會受到限制[19]。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組切口長度、失血量、手術時間比較，觀察組均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組AOFAS踝與后足評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3.3 橫弧形切口手術操作技術優(yōu)化 雖然在解剖上橫弧形切口得到優(yōu)化，但是對醫(yī)生的操作技術也非常重要，如果皮瓣得到長時間牽拉，容易使皮瓣損傷嚴重時還會壞死[20]。因此操作時要輕柔仔細，使切口拐彎處不產(chǎn)生張力，縫合皮膚采用褥式縫合方式。骨折復位嚴禁粗暴操作，防止醫(yī)源性二次骨折。根據(jù)跟骨外側壁形狀進行內固定鋼板塑形，防止后期功能恢復和行走時產(chǎn)生疼痛而影響治療效果。

綜上所述，治療跟骨粉碎性骨折采用不同手術入路治療效果相當，但外側橫弧形切口比L形切口創(chuàng)傷小，術后愈合快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-07-24） （本文編輯：程旭然）endprint