周營(yíng)

摘要：“看病難、看病貴”問(wèn)題是當(dāng)今中國(guó)社會(huì)最迫切需要解決的問(wèn)題之一。產(chǎn)生“看病難、看病貴”問(wèn)題的一個(gè)重要原因就是我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期依靠藥品加成及醫(yī)療耗材“利潤(rùn)”補(bǔ)償醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)的虧損，原補(bǔ)償機(jī)制使醫(yī)院公益性淡化、逐利性增強(qiáng)，而我國(guó)公立醫(yī)院公益性淡化究其根源，還在于補(bǔ)償機(jī)制不合理。本文正是基于新醫(yī)改的大背景，嘗試建立起一個(gè)研究我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的理論分析框架，透析公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀及其存在問(wèn)題，并結(jié)合新醫(yī)改中對(duì)于降低加成后采取的補(bǔ)償措施，提出公立醫(yī)院應(yīng)充分利用自身人才、學(xué)科和品牌優(yōu)勢(shì)積極投入市場(chǎng)化改革，提高管理水平來(lái)破解公立醫(yī)院補(bǔ)償困境。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；補(bǔ)償機(jī)制；改革

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償措施

根據(jù)國(guó)家部署2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改并取得了階段性成效，2016年國(guó)家政府制定了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案，試點(diǎn)方案總計(jì)提出了50個(gè)改革舉措。在50多條舉措中有多條事關(guān)新醫(yī)改后公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建設(shè)。例如試點(diǎn)方案明確政府應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，堅(jiān)持“公共公益、統(tǒng)籌規(guī)劃、政府主導(dǎo)”的基本原則，財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)支持同時(shí)統(tǒng)籌兼顧供給方和需求方。此外在控制醫(yī)藥費(fèi)和建立健全長(zhǎng)效合理的補(bǔ)償機(jī)制方面，試點(diǎn)方案采用加強(qiáng)醫(yī)藥監(jiān)管、完善藥品采購(gòu)陽(yáng)光平臺(tái)建設(shè)、破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制和改革醫(yī)療價(jià)格制定等手段措施。

二、現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制分析

新醫(yī)改通過(guò)調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)中護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，采用調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的方式，適當(dāng)彌補(bǔ)藥品加成收入下降。醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整基本彌補(bǔ)因藥品加成下降導(dǎo)致的收入下降的影響。

筆者看到2014年至今的一系列醫(yī)改措施，控制醫(yī)藥費(fèi)上升，并通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償因取消藥品加成而產(chǎn)生的影響，但還是存在一些的不足。首先是調(diào)價(jià)措施不夠及時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)價(jià)值的問(wèn)題仍未解決，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是以手術(shù)治療為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響巨大，但具體的后續(xù)補(bǔ)償政策還未出臺(tái)；其次，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期出現(xiàn)倒掛，公立醫(yī)院執(zhí)行的大量醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)未能充分兼顧醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有的成本，其收費(fèi)遠(yuǎn)低于內(nèi)涵價(jià)值，違背了經(jīng)濟(jì)規(guī)律；最后，公立醫(yī)院執(zhí)行的大量醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)規(guī)則未能反映醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有的價(jià)值，其價(jià)格遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)值，違背了價(jià)值規(guī)律。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上政府對(duì)某種產(chǎn)品或服務(wù)實(shí)行低價(jià)管制時(shí)，或者會(huì)造成這類產(chǎn)品或服務(wù)市場(chǎng)供應(yīng)短缺，或者會(huì)導(dǎo)致“黑市價(jià)格”

的高漲。

三、討論與政策建議

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的構(gòu)建核心應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持可持續(xù)性和公益性，同時(shí)提高公立醫(yī)院工作效率，保持醫(yī)院的積極性。

（一）政府出臺(tái)措施，引導(dǎo)醫(yī)療延伸產(chǎn)業(yè)發(fā)展

公立醫(yī)院在長(zhǎng)期的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，凝聚培養(yǎng)了大批醫(yī)學(xué)人才，累積了豐富的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，形成了良好的口碑。這些寶貴無(wú)形資產(chǎn)是公立醫(yī)院最大的財(cái)富，但當(dāng)今學(xué)者對(duì)如何運(yùn)用，用好公立醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)鮮有研究。政府在財(cái)政撥款有限，又無(wú)法放開基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，應(yīng)充分發(fā)揮政府在醫(yī)療行業(yè)的主導(dǎo)作用，通過(guò)其行政力量，引導(dǎo)公立醫(yī)院將部分資源投入到基本醫(yī)療服務(wù)之外的領(lǐng)域，通過(guò)投資收益彌補(bǔ)基本醫(yī)療虧損。

（二）建立并完善定期調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的機(jī)制

改革開放以來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展物價(jià)水平不斷提高，老百姓的收入不斷提高，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整往往是滯后的，例如掛號(hào)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)更是十多年未獲調(diào)整，收入與成本長(zhǎng)期出現(xiàn)倒掛。所以建立完善的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)機(jī)制，在保證公益性前提下，對(duì)收費(fèi)明顯不合理或主要依靠醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目建立定期的價(jià)格調(diào)整機(jī)制，對(duì)于大型設(shè)備檢查和檢驗(yàn)化驗(yàn)等收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行控制。

（三）稅制改革，給予公立醫(yī)院進(jìn)口設(shè)備購(gòu)置稅收優(yōu)惠

目前公立醫(yī)院采購(gòu)的中高端醫(yī)療大型設(shè)備主要依賴進(jìn)口，公立醫(yī)院通過(guò)采購(gòu)先進(jìn) 的設(shè)備對(duì)提高臨床服務(wù)水平具有非常重要的意義。此外，上述進(jìn)口設(shè)備也常用于公立醫(yī)院的教學(xué)研究發(fā)展。但公立醫(yī)院采購(gòu)上述設(shè)備并不符合海關(guān)法有關(guān)免征稅的規(guī)定（用于身體的康復(fù)、科研、教學(xué)的進(jìn)口儀器設(shè)備可免征進(jìn)口關(guān)稅、增值稅）。所以，建議及時(shí)進(jìn)行稅制改革，對(duì)于用于公益性醫(yī)療服務(wù)檢查和治療的進(jìn)口設(shè)備免征關(guān)稅和增值稅。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保支付方式的改革

目前，醫(yī)保支付模式主要為總額預(yù)付制，超過(guò)年初指標(biāo)的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保管理部門不負(fù)責(zé)與公立醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算而由醫(yī)院自己承擔(dān)。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保支付方式的改革，推進(jìn)按病種支付，逐步引入社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)公司，能有效解決上述問(wèn)題。在考慮補(bǔ)償機(jī)制的同時(shí)，積極控制疾病治療成本，提倡使用基本藥物，控制抗生素大量使用，避免重復(fù)或過(guò)量開藥，過(guò)度檢查等問(wèn)題。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的成本控制考核，對(duì)于超過(guò)單病種支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)，對(duì)于公立醫(yī)院控制成本優(yōu)化流程節(jié)約的資金予以獎(jiǎng)勵(lì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡江南.中歐醫(yī)改叢書·醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)：世界二十國(guó)（地區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革概覽[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，2016.

[2]饒克勤，劉新明.國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國(guó)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2007.

[3]李滔.中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展綠皮書·醫(yī)改專題研究（2015年）[M].人民衛(wèi)生出版社2015.

[4]應(yīng)亞珍.深水區(qū)醫(yī)改“破局”更需有擔(dān)當(dāng)[N].健康報(bào)，2016：2.

[5]李潔珍.探討公立醫(yī)院改革取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)的分析[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2016（12）：97+199.

（作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）endprint