李 煒

(北京醫(yī)院 婦產科, 北京, 100730)

近年來，隨著產婦剖宮產率的上升，瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)病率也隨之不斷增高。瘢痕子宮指的是在剖宮產過程中手術部位形成的瘢痕，一旦愈合不良可能會導致子宮破裂、胎盤植入，給產婦帶來了極大的風險[1]。前置胎盤也是一種急重癥，多因剖腹產生產和人工流產等因素造成，瘢痕子宮再次妊娠容易導致前置胎盤，有內膜蛻變和炎癥，以及再次妊娠時出現(xiàn)供血不足等風險[2]。瘢痕子宮合并前置胎盤早期尚無臨床表現(xiàn)和相關檢測指標，產前超聲檢查是產前診斷的主要手段[3]。本研究分析彩色多普勒超聲及二維超聲對瘢痕子宮合并前置胎盤產婦的診斷效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年3月本院收治的240例瘢痕子宮患者，均為單胎妊娠。排除標準: 妊娠前有糖尿病、高血壓及內分泌代謝性疾病等病者?；颊吣挲g21～37歲，平均(26.7±4.2)歲; 孕周28～38周，平均(35.0±3.0)周; 孕次2～6次，平均(2.4±1.2)次; 產次1～3次，平均(1.4±0.4)次。將患者隨機分成對照組和觀察組各120例，2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。所有參與研究的患者及其家屬對本研究知情并自愿參加，本研究獲得本院倫理委員會批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組使用二維超聲進行診斷，采用東芝NEMIO SSA-550A 超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～3.5 MHz, 陰道探頭頻率為5～7.5 MHz。觀察組使用彩色多普勒超聲及二維超聲進行診斷，采用日立EUB-5500彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7.5 MHz。在檢查的過程中，2組患者均取仰臥位，膀胱保持適度充盈，按常規(guī)方式掃描子宮及雙側附件區(qū)，不斷改變探頭的方向，確定胎盤邊緣與子宮頸內口的關系; 進一步觀察胎盤后間隙、胎盤實質內部回聲、子宮前壁肌層膀胱壁的完整性、胎盤和周圍血流情況。

1.3 觀察指標

比較2組患者對瘢痕子宮合并前置胎盤的診斷結果。二維超聲診斷標準: ① 胎盤后間隙消失; ② 胎盤基底有大量、多個胎盤靜脈血池; ③膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄; ④ 膀胱壁與子宮漿膜層間距連續(xù)性中斷，緊貼在子宮漿膜下可見擴張塊樣組織回聲，突向膀胱; ⑤ 胎盤與子宮膀胱壁間可見豐富的血供。彩色多普勒超聲診斷標準: ① 胎盤后間隙消失; ② 胎盤與子宮肌層間出現(xiàn)異常血流; ③ 胎盤后方和(或)胎盤實質內有豐富的血流和血竇，可以探及動脈血流，表現(xiàn)為血流紊亂、湍急; ④ 胎盤基底可見靜脈叢; ⑤ 胎盤基底血流信號消失。比較2組患者診斷的特異度、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值以及準確度。觀察患者術后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

選擇SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用t檢驗的方法比較計量資料，采用χ2檢驗的方法比較計數(shù)資料,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

經(jīng)手術病理檢查，觀察組和對照組分別確診瘢痕子宮合并前置胎盤19例和17例。觀察組的陽性檢出率為84.2%, 顯著高于對照組64.7%(P<0.05)，見表2。觀察組診斷的特異度、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均顯著高于對照組 (P<0.05)。見表3。

表2 2組患者診斷結果的比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者相關診斷標準的比較 %

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

產婦發(fā)生前置胎盤的誘因有多種，常見的是人工流產以及剖宮產次數(shù)過多，這些操作可能使產婦的子宮內膜受損，受精卵進入子宮蛻膜植入，因供血不足而使胎盤面積擴大，延伸到子宮下段，變成前置胎盤[4]。臨床上因剖宮產史引發(fā)的的瘢痕子宮非常常見，瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生率居高不下。瘢痕子宮合并前置胎盤患者由于剖宮產次數(shù)較多，再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤的概率也會上升，伴隨著較高的妊娠風險，包括內膜蛻變和炎癥以及再次妊娠出現(xiàn)供血不足的情況[5-6]。瘢痕部位對妊娠晚期胎盤上移產生影響，使胎盤前置概率有所增加。發(fā)生前置胎盤的患者胎盤種植部分子宮內膜薄，蛻膜發(fā)育不良，致使胎盤絨毛容易侵入肌層，使其合并胎盤植入的概率非常高[7]。前置胎盤合并胎盤植入是妊娠中晚期的急癥和重癥，易引起大出血等合并癥，嚴重者需切除子宮，甚至危及產婦和胎兒的生命[8]。

現(xiàn)階段，瘢痕子宮合并前置胎盤的產前診斷方法有超聲、彩色多普勒超聲及磁共振等。二維超聲是最經(jīng)濟的檢查方法，可直接觀察胎盤的位置、形狀、胎盤后間隙及與子宮肌層的附著情況，但無法觀察胎盤后的血流情況; 彩色多普勒超聲可以比較清楚地觀察胎盤與子宮肌層之間的血流情況，在前置胎盤檢查中應用最廣泛[9-11]。能量多普勒檢查及核磁共振技術對診斷附著于子宮后壁的前置胎盤植入及穿透性胎盤植入時判斷膀胱的受侵程度優(yōu)勢突出，但該方法的技術難度較大且價格高昂，尚未得到廣泛應用。

有研究[12-15]表明，剖宮產次數(shù)與前置胎盤的發(fā)生密切相關，灰階超聲發(fā)現(xiàn)胎盤后方無回聲區(qū)域缺失，不規(guī)則的子宮層絨毛膜回聲; 彩色多普勒超聲顯示肌層與胎盤間血管增加伴胎盤間腔隙，認為彩色多普勒超聲在診斷胎盤粘連和胎盤植入方面有明顯的優(yōu)勢，可以避免孕婦產前及產時出血，及早采取處理措施，以降低出血率[16-17]。本研究中，分別采用二維超聲以及二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對瘢痕子宮合并前置胎盤進行診斷，二維超聲的陽性檢出率為64.7%, 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲的陽性檢出率為84.2%, 可見二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲的檢出率較高。此外，本研究結果還顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷的特異度、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均顯著高于普通二維超聲，表明該方法的診斷效果顯著優(yōu)于二維超聲。

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