康建忠

(上海市浦東新區(qū)大團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海, 201311)

作為臨床多發(fā)的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征之一，糖尿病具有病情復(fù)雜、終身性、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，主要因胰島素作用受損、胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而造成血糖含量上升而致[1]。據(jù)流行病學(xué)資料[2]顯示，約90%以上糖尿病患者為2型糖尿病，約60%患者因未被確診而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，而其引發(fā)的大血管及微血管等慢性并發(fā)癥是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的主要原因[3]。目前，2型糖尿病的防治已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，其防治主要包括控制飲食、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、健康教育、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)5個(gè)重要環(huán)節(jié)[4]。本研究以128例社區(qū)2型糖尿病患者為觀察對(duì)象，探討以社區(qū)為基礎(chǔ)、由醫(yī)生督導(dǎo)為特色的社區(qū)規(guī)范化管理模式對(duì)其血糖水平、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2017年2月本社區(qū)康復(fù)中心收治的128例2型糖尿病患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、研究組。對(duì)照組64例，男38例，女26例; 年齡37～71歲，平均年齡(56.75±9.08)歲; 病程2～25年，平均病程(13.64±3.42)年; 文化程度: 初中及以下21例，高中及中專31例，大專及本科12例。研究組64例，男37例，女27例; 年齡35～70歲，平均年齡(57.32±10.32)歲; 病程2～27年，平均病程(14.22±4.08)年; 文化程度: 初中及以下18例，高中及中專32例，大專及本科14例。2組一般資料相比無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥18歲者; 符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國2型糖尿病防治指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即FPG≥7.0 mmol/L和(或)2 hPG≥11.1 mmol/L; 無糖尿病慢性并發(fā)癥者; 對(duì)本研究相關(guān)內(nèi)容知悉并簽署知情同意書者。排除存在心肌梗死、腦梗死等疾病及肝腎功能不全者; 合并腫瘤疾病或嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、傳染性疾病者; 中、重度精神分裂無法正常交流者[6]; 長期使用糖皮質(zhì)激素治療者。

1.2 方法

所有患者均接受社區(qū)常規(guī)用藥指導(dǎo)，告知患者連續(xù)用藥的必要性及重要性，并講解治療過程中注意事項(xiàng)。研究組在此基礎(chǔ)上開展社區(qū)規(guī)范化管理，流程如下: ① 管理方法。成立由全科醫(yī)師、護(hù)士及預(yù)防保健人員構(gòu)成的家庭服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。② 規(guī)范化管理方案。為患者建立個(gè)人健康檔案，以個(gè)人基本信息、糖尿病隨訪表、體檢表、電腦數(shù)據(jù)、接診記錄數(shù)據(jù)等為主要內(nèi)容。健康知識(shí)講授。定期采用組織講座、視頻、宣傳欄、書面、宣傳冊(cè)等途徑為患者宣傳疾病相關(guān)知識(shí), 30～40 min/次, 1次/月，以加深患者對(duì)疾病概念、病因、治療方式及相關(guān)藥物等了解程度; 正確指導(dǎo)患者胰島素注射法及血糖、尿糖監(jiān)測(cè)法。③ 膳食結(jié)構(gòu)管理。在控制血糖基礎(chǔ)上合理分配患者的碳水化合物、蛋白質(zhì)的攝入，定期監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓及血脂等水平，并結(jié)合患者體重、勞動(dòng)強(qiáng)度調(diào)整飲食計(jì)劃，盡量攝入低鹽、低熱能等食物，飲食以清淡、維生素等為主，少食多餐，戒除煙酒。④ 運(yùn)動(dòng)管理。針對(duì)患者體質(zhì)及病情特點(diǎn)為其制定針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式以太極拳、步行及慢跑等為主，告知其避免空腹運(yùn)動(dòng)，且遵循循序漸進(jìn)、定時(shí)定量的原則。⑤心理干預(yù)。因本病病程長，需終身服藥，患者易因負(fù)性情緒而出現(xiàn)停藥等現(xiàn)象。應(yīng)及時(shí)與患者交流，采用熱情和藹的態(tài)度疏導(dǎo)其不良情緒; 主動(dòng)告知患者關(guān)于本病的臨床控制方法及治療成功病例，糾正其不良認(rèn)知，調(diào)動(dòng)其積極性。⑥并發(fā)癥管理。觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐及血管病變、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等情況，詳細(xì)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況并給予及時(shí)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 血糖指標(biāo)。于干預(yù)前、干預(yù)后對(duì)2組患者HbA1c、FPG及2 hPG水平進(jìn)行測(cè)定[7]。② 并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組干預(yù)后腦血管病、心血管病及糖尿病足、糖尿病腎病等并發(fā)癥發(fā)生情況[8]。③ 遵醫(yī)行為。比較2組自我監(jiān)測(cè)血糖、遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、定期復(fù)診、控制體質(zhì)量、堅(jiān)持規(guī)律服藥比例。④ 病知曉情況。干預(yù)前后采用本院自擬調(diào)查問卷表評(píng)估患者疾病掌握情況，內(nèi)容涉及疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床癥狀、致病因素、防治措施、常見并發(fā)癥等, 0～100分，疾病知曉程度與分值高低呈正比[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件包對(duì)全組數(shù)據(jù)進(jìn)行校對(duì)，血糖水平、遵醫(yī)行為、疾病知曉評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn); 并發(fā)癥用例(n)、占比(%)描述，行χ2檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組干預(yù)前血糖各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與干預(yù)后對(duì)照組相比，研究組HbA1c、FPG及2 hPG水平顯著較低(P<0.05)。見表1。與對(duì)照組相比，研究組大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著較低(P<0.05)。見表2。與對(duì)照組相比，干預(yù)組自我監(jiān)測(cè)血糖、遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、定期復(fù)診、控制體質(zhì)量、堅(jiān)持規(guī)律服藥比例均顯著較高(P<0.05)。見表3。干預(yù)后研究組疾病知曉評(píng)分與干預(yù)前相比上升，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者遵醫(yī)行為情況對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表4 2組患者干預(yù)前后疾病知曉評(píng)分對(duì)比 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

2型糖尿病屬于慢性終身性疾病之一，近年來發(fā)病人數(shù)不斷攀增，現(xiàn)階段臨床針對(duì)該病的防治措施已趨于成熟，但仍存在糖尿病控制率、治療率及知曉率均較低的現(xiàn)象[10]。由于患者對(duì)疾病知識(shí)存在不良認(rèn)知，加之降糖藥物使用不規(guī)范、運(yùn)動(dòng)量及膳食結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致患者血糖水平無法長期處于理想狀態(tài)[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，糖尿病可作為腎臟病變、腦血管疾病、冠心病等疾病的危險(xiǎn)因素。

社區(qū)規(guī)范化管理是一種立足于基層、貼合中國基本國情的教育和管理體系，通過組織管理小組對(duì)患者定期實(shí)施檢查與隨訪，指導(dǎo)患者正確的運(yùn)動(dòng)、日常飲食，可發(fā)揮全科醫(yī)師的監(jiān)督作用，利于提高患者自我管理行為，延緩疾病進(jìn)展[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，研究組HbA1c、FPG及2 hPG水平較低，大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生率較低，遵醫(yī)行為及疾病知曉評(píng)分均較高，故表明社區(qū)規(guī)范化管理實(shí)施利于控制2型糖尿病患者血糖水平，降低慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高遵醫(yī)行為及自我管理能力[14]。社區(qū)規(guī)范化管理作用如下: ① 控制血糖水平。指導(dǎo)患者正確血糖監(jiān)測(cè)方式及胰島素注射法，告知其胰島素的使用注意事項(xiàng)及作用，促進(jìn)安全用藥意識(shí)的提高，同時(shí)為患者制定個(gè)性化的飲食及運(yùn)動(dòng)方案，掌握低血糖的處理方案，可控制自身血糖水平，加快康復(fù)進(jìn)程[15]。② 減少慢性并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以微血管病變、大血管病變?yōu)橹鞯穆圆l(fā)癥是導(dǎo)致2型糖尿病患者死亡的主要原因，且高齡、病程、合并下肢周圍神經(jīng)及血管病變、血糖控制不良等均為慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。社區(qū)規(guī)范化管理中嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、血管病變、泌尿系統(tǒng)感染等情況，前瞻性地給予相應(yīng)預(yù)防措施，可促使患者得到更具人性化的服務(wù)、更全面的醫(yī)療保健，在一定程度上減少、延緩并發(fā)癥發(fā)生[16]。③ 提高遵醫(yī)行為。遵醫(yī)行為是指在預(yù)防、治療疾病上，患者行為與醫(yī)生制定方案相符合的程度，共包括患者對(duì)行為指導(dǎo)、健康教育及醫(yī)療措施的遵從[17]。在社區(qū)中心采用發(fā)放宣傳冊(cè)、張貼海報(bào)或借助多媒體講課等形式對(duì)患者宣傳疾病相關(guān)內(nèi)容，使患者樹立對(duì)待疾病的積極態(tài)度，提高對(duì)疾病的高度重視及警覺，進(jìn)而改善其健康行為及從醫(yī)行為[18]。

綜上所述，給予2型糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理利于降低血糖水平，降低并發(fā)癥發(fā)生，改善患者遵醫(yī)行為，提高其對(duì)疾病掌握程度及自我管理行為，在社區(qū)慢性病規(guī)范化管理中具有推廣價(jià)值。

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