韋志平, 王榮華, 張胥磊, 楊慶余, 濮陽娟

(江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院, 江蘇 南京, 211300)

腎綜合征出血熱(HFRS)是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，以發(fā)熱、出血、腎臟損害為主要表現(xiàn)，其基本病理變化是廣泛的毛細(xì)血管損傷和炎癥反應(yīng)，可累及全身各器官、系統(tǒng)。血必凈用于因感染誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損，利巴韋林治療漢坦病毒血癥，積極抗病毒治療對減輕臟器損害、縮短療程、越期有重要作用，二者聯(lián)用臨床意義顯著。作者自2014年2月—2016年12月收治的HFRS重癥患者共61例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月—2016年12月收治的重癥HFRS患者共61例，其中男51例，女10例，年齡39～76歲，平均53.4歲; 入院病日平均為(3.0±1.6) d, 皆有典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)檢測血清HFRS特異性IgM陽性而確診。按1997年衛(wèi)生部頒布的流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)分型，重型45例，危重型16例。2組性別、年齡、分型、病程均有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法

2組分別為31例、30例，入院后發(fā)熱期予以利巴韋林1.0靜滴，同時給予平衡液、能量合劑、抗休克、血液透析、利尿、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等綜合治療，治療組予以血必凈100 mL, 2次/d, 連用1周，對照組不予血必凈治療。觀察內(nèi)容: 每1 h測血壓1次，正常后改為4～6次/d, 準(zhǔn)確記錄24 h出入量。詳細(xì)觀察主要癥狀、體征及并發(fā)癥變化。血、尿常規(guī)及肝、腎功能、降鈣素原1～2 d檢測1次，直至正常。

2 結(jié) 果

治療組治愈率96.7%, 顯著高于對照組83.3%(P<0.05)。治療組越低壓休克期38.7%, 顯著高于對照組10%(P<0.05)。治療組越少尿期29%, 顯著高于對照組6.7%(P<0.05)。治療組血小板計數(shù)、血肌酐復(fù)常時間與對照組比較有顯著差異(P<0.05), 肝功LDH無顯著差異(P>0.05)。見表1。2組發(fā)熱時間、低血壓休克時間、少尿時間、多尿時間比較有顯著差異(P<0.05)。見表2。降鈣素原在發(fā)熱期漸升高，發(fā)熱期末達(dá)高峰，低血壓休克期開始下降，恢復(fù)期趨于正常，治療組降鈣素原下降速度與對照組相比有顯著差異(P<0.05)。見表3。治療組并發(fā)呼吸窘迫綜合征1例，消化道出血1例。對照組并發(fā)自發(fā)性腎破裂2例，腦出血3例，呼吸道咯血1例，心力衰竭伴肺水腫4例，消化道出血5例，彌散性血管內(nèi)凝血3例。2組均未發(fā)現(xiàn)藥物熱、皮疹等不良反應(yīng)。

表1 2組血小板計數(shù)、LDH、血肌酐比較

與對照組相比, *P<0.05。

表2 2組各病程持續(xù)時間比較 d

與對照組相比, *P<0.05。

表3 腎綜合征出血熱血清PCT的變化 ng/mL

與對照組相比, *P<0.05。

3 討 論

腎綜合征出血熱是由漢坦病毒侵犯血液，引起病毒血癥，病毒血癥可持續(xù)1周左右，直接破壞感染的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能。另一方面，誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，病毒作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合，產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積于血管壁，血管通透性增加，血漿內(nèi)容物外滲，有效血容量減少，腎綜合癥出血熱基本病理變化是全身小血管的廣泛性損害，血管內(nèi)皮腫脹、變性甚至壞死，重者管壁可發(fā)生纖維蛋白樣壞死和破裂等，內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張淤血，導(dǎo)致血栓形成，引起各組織、器官的充血、出血、變性甚至壞死[1]。故早期抗病毒治療可望抑制病毒復(fù)制，減輕組織損傷，阻斷病情進(jìn)展有著重要作用，利巴韋林是一種具有廣譜抗病毒藥，不僅對急性感染有防治效果，同時可減輕由抗原、抗體復(fù)合物引起的組織損傷。

腎綜合征出血熱病程中全身毛細(xì)血管損害，大量血漿外滲，血容量減少，有時會發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)多器官功能不全。血必凈療效優(yōu)勢[2]: ① 血必凈的組成成分為川芎、赤芍、紅花、丹參與當(dāng)歸，它具有清熱涼血和活血化瘀的功能，能夠有效地對抗毒素，有效地控制內(nèi)毒素水平，還能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，有效地抑制各類炎性介質(zhì)的釋放。② 能夠增加血液內(nèi)的血小板、纖維蛋白原的總量，改善彌漫性血管內(nèi)凝血異常機(jī)制。③ 能夠有效激活并提高超氧化物歧化酶的活性，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)的免疫反應(yīng)。④ 血必凈還可以有效地控制患者體溫，有效改善呼吸，并縮短病程。

據(jù)2014年德國最新膿毒癥學(xué)會PCT臨床指南推薦[3], 以0.5 ng/mL作為考慮合并全身細(xì)菌感染的臨床參考節(jié)點(diǎn), PCT為0.5～2 ng/mL可

能為全身性膿毒癥, >2 ng/mL發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險極高, >10 ng/mL提示全身炎癥反應(yīng)綜合征，常發(fā)展成膿毒性休克。與其他病毒感染并不導(dǎo)致PCT升高或PCT輕微升高不同，漢坦病毒感染能激活更多的炎癥通路，釋放更多的細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6與IL-10在漢坦病毒感染的早期即顯著升高，這些細(xì)胞因子可以直接刺激和誘導(dǎo)PCT的釋放[4]。早期利巴韋林聯(lián)合血必凈治療可抑制TNF-α、IL-6與IL-10的釋放, PCT下降速度加快，臨床癥狀和組織損害減輕。

發(fā)熱期應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合血必凈治療HFRS進(jìn)行臨床觀察，治療組明顯優(yōu)于對照組，主要表現(xiàn)在縮短病程、減輕微血管損傷、血小板回升快、腎功能復(fù)常早，越期率高，降鈣素原下降速度快，并發(fā)癥明顯減少，且利巴韋林聯(lián)合血必凈治療后有更高的治愈率，由此證明早期利巴韋林聯(lián)合血必凈治療是能及時清除患者體內(nèi)病毒、阻止病毒進(jìn)一步引起組織損傷及免疫病理損傷，控制內(nèi)毒素血癥，減少細(xì)胞因子和介質(zhì)的釋放。利巴韋林聯(lián)合血必凈治療HFRS安全有效，并顯示明顯的協(xié)同作用，縮短病程、減輕病理損傷、減少并發(fā)癥，使患者早日恢復(fù)健康，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張東軍, 孫志堅, 王鎖榮, 等.腎綜合征出血熱患者血清可溶性細(xì)胞因子、黏附分子及肝腎功能的變化[J].中華傳染病雜志, 2007, 25(8): 496-499.

[2] 李彬.膿毒癥應(yīng)用血必凈治療的臨床研究[J].中國處方藥, 2014, 9(3): 35-36.

[3] Meisner M.Update on procalcitonin measurements[J].Ann Lab Med, 2014, 34(4): 263-273.

[4] 向攀, 趙紅, 心王芳, 等.腎綜合征出血熱患者降鈣素原測定的臨床價值[J].中華實(shí)驗和臨床感染病雜志: 電子版, 2015, 12(9): 28-30.