周美蘭

(江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213200)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展速度的加快，信息技術(shù)水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的進步和人們生活水平的提高，社會老齡化問題也越來越嚴(yán)重[1-3]。老年人因身體機能的衰退，骨質(zhì)疏松，很容易出現(xiàn)骨折，在老年骨科疾病的臨床治療中手術(shù)作為主要治療方法，如何有效降低麻醉方式對老年患者術(shù)后短期認(rèn)知功能產(chǎn)生的不利影響目前也成為了當(dāng)前老年骨科研究的一個焦點[4-5]。本研究比較全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年3月到本院行手術(shù)治療的老年骨科患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn): 均滿足手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前意識正常，無交流溝通障礙; 均在知情的條件下簽訂同意書，能夠主動積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴嚴(yán)重心肺功能和肝腎功能異?；颊? 臨床資料不完整患者; 合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者; 有交流溝通障礙患者; 有精神障礙史和酒精依賴史患者; 伴有嚴(yán)重急性感染患者; 中途因自身原因退出研究者; 存在手術(shù)禁忌證患者。按照麻醉方式的不同以及入院的先后順序，將60例老年骨科患者分為2組，即全身麻醉組(全麻組)30例和腰硬聯(lián)合麻醉30例。全麻組中男18例，女12例; 年齡(60～83)歲，平均年齡(69.02±3.11)歲; 體質(zhì)量(45～81) kg, 平均體質(zhì)量為(68.92±2.31) kg。腰硬聯(lián)合麻醉組中男17例，女13例; 年齡(60～82)歲，平均年齡(69.07±3.17)歲; 體質(zhì)量(46～82) kg, 平均體質(zhì)量為(68.93±2.6) kg。全麻組和腰硬聯(lián)合麻醉組患者在性別比例構(gòu)成、平均體質(zhì)量方面比較均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

全麻組患者予以全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉藥物有1～2 mg/kg異丙酚或0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.2～0.5 μg/kg舒芬太尼、順阿曲庫銨0.2 mg/kg, 待患者肌肉松弛以后予以氣管插管，進行機械通氣。切皮前給予舒芬太尼10～20 μg, 在手術(shù)期間根據(jù)患者實際情況適時小劑量吸入七氟烷。手術(shù)結(jié)束后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉組患者予以腰硬聯(lián)合麻醉，即在L2～3或L3～L4間隙位置進針，當(dāng)硬膜外針刺進入到硬膜外腔以后，利用25G筆尖式腰麻針經(jīng)硬膜外針穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)見有腦脊液流出以后注入7.5～15 mg左旋布比卡因，后拔出腰麻針。向頭端方向置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度大約為3 cm, 根據(jù)手術(shù)時間，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因。手術(shù)結(jié)束后予以硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

利用多功能監(jiān)護儀對患者心率、血壓、指脈搏氧飽度、心電圖進行監(jiān)測，同時評價2組患者術(shù)后神經(jīng)精神情況，以簡易精神狀態(tài)量表(MMMSE)對患者術(shù)后短期認(rèn)知功能進行評價，各時間點分別為麻醉后6、12、24以及72 h[6-7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0, 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，行t檢驗; 以百分比表示組間計數(shù)資料，比較用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

誘導(dǎo)麻醉前及麻醉后6、12、72 h時2組患者認(rèn)知功能評分對比均無顯著差異(P>0.05)。麻醉后24 h, 全麻組患者認(rèn)知功能評分顯著低于腰硬聯(lián)合麻醉組(P<0.05)。全麻組術(shù)后心率和神經(jīng)精神異常發(fā)生率為13.3%(4/30), 腰硬聯(lián)合麻醉組心率和精神異常發(fā)生率為10.0%(3/30), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 全麻組和腰硬聯(lián)合麻醉組患者術(shù)后短期認(rèn)知功能評分比較分 分

與腰硬聯(lián)合麻醉組比較, *P<0.05。

3 討 論

3.1 術(shù)后認(rèn)知功能障礙分析

術(shù)后認(rèn)知功能障礙作為公認(rèn)的臨床現(xiàn)象，是指手術(shù)前沒有神經(jīng)精神系統(tǒng)異?；颊咴趪g(shù)期間受多種因素影響，麻醉手術(shù)后出現(xiàn)記憶受損、定向力障礙、抽象思維和理解能力障礙，且并社會活動能力減退的一種表現(xiàn)，簡而言之就是人格、認(rèn)知能力、社交能力發(fā)生變化的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。按照術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生和持續(xù)時間長短，相關(guān)研究[9-10]將術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生的障礙叫做短期認(rèn)知功能障礙，若持續(xù)時間超過術(shù)后3個月則叫做長期認(rèn)知功能障礙。從目前現(xiàn)有的報道研究來看，國內(nèi)外研究關(guān)于短期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的時間點分布不盡相同，自術(shù)后1～7 d都有。不管是年輕患者，還是老年患者，均可能出現(xiàn)急性術(shù)后譫妄，但是相對于老年患者而言，出現(xiàn)術(shù)后譫妄的機率更高。譫妄屬于一種精神障礙，并非神經(jīng)認(rèn)知障礙，但也會并嚴(yán)重軀體癥狀，比如出汗、過度換氣或者心動過速等，其中藥物戒斷很容易引起譫妄。在臨床中譫妄常見癥狀表現(xiàn)有注意能力降低、認(rèn)知下降以及知覺改變等，可發(fā)展成認(rèn)知功能障礙。目前關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙具體發(fā)病機制尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有研究[11-12]表示，比較明確的危險因素有智力水平、手術(shù)類型、年齡、麻醉藥物、疾病史、遺傳、受教育程度等，其中高齡被認(rèn)為是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的一個唯一確定性因素。有文獻[13]報道指出整形手術(shù)，尤其是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)和急性術(shù)后認(rèn)知功能障礙高發(fā)生率存在著密切的關(guān)系。

3.2 全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響分析

近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展速度的加快，人們生活水平的不斷提高，生活結(jié)構(gòu)的改變使得老齡化問題也越來越嚴(yán)重。老年人是一個比較特殊的群體，因隨著年齡的不斷增長，其身體各臟器功能的衰退，很容易出現(xiàn)各種各樣的疾病?，F(xiàn)如今，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的進步，各種交通工具的增多，造成交通意外事故的發(fā)生也隨之增多，跌倒損傷情況也常發(fā)生，造成老年骨折發(fā)生率也不斷提高。在老年骨折的臨床治療中手術(shù)作為常用方式，多項文獻報道和大量臨床實踐[14]均表示，在手術(shù)過程中加強麻醉配合對于手術(shù)的順利進行以及手術(shù)效果的提高有著非常重要的意義。麻醉主要是經(jīng)神經(jīng)阻滯藥物作用神經(jīng)系統(tǒng)，對神經(jīng)元間信號傳遞發(fā)揮阻滯作用，促進神經(jīng)細胞的死亡，改善腦血流量和供氧能力，故長時間麻醉在一定程度上對機體神經(jīng)功能恢復(fù)會產(chǎn)生影響，特別是老年患者。為降低麻醉損傷，加快患者術(shù)后康復(fù)，選擇合理有效的麻醉也變得非常重要。全麻和腰硬聯(lián)合麻醉作為手術(shù)常用麻醉方式，前者可進行有效通氣與供氧，便于護理管理，但是在誘導(dǎo)與插拔管的時候循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)顯著，且血流動力變化較大，容易使老年患者心血管系統(tǒng)受到損傷; 后者起效快，阻滯效果顯著，可延長麻醉時間，經(jīng)椎管內(nèi)麻醉處理，能夠達到激活血流動力的目的，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究就全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響進行了分析，結(jié)果顯示，兩種麻醉方式對患者術(shù)后短期認(rèn)知功能均可產(chǎn)生影響，其中全麻組術(shù)后24 h認(rèn)知功能評分低于腰硬聯(lián)合麻醉組(P<0.05)。提示腰硬聯(lián)合麻醉組患者術(shù)后短期認(rèn)知功能情況比全麻組好。

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