汪春蘭，李 星，張 瑜，任宇紅，孫耘玉

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院質(zhì)量管理處，江蘇 南京 210009）

危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保證，危急值處置的及時性是管理工作的著力點、切入點，毋容置疑應(yīng)給予重點關(guān)注。

醫(yī)院結(jié)合工作實際，首先梳理臨床危急值處置的過程：臨床危急值處置的全流程包括開立醫(yī)囑、審核醫(yī)囑、打印條碼、采集標(biāo)本、運送、核收、檢測、產(chǎn)生結(jié)果、審核結(jié)果、發(fā)現(xiàn)危急值、危急值報告、接獲、臨床處理、病程記錄等一系列環(huán)節(jié)。依據(jù)環(huán)節(jié)分解，醫(yī)院將臨床危急值管理劃分為兩個工作階段，第一階段針對醫(yī)技科室危急值的及時處置，即從開立檢查項目、樣本采集至醫(yī)技科室危急值報告環(huán)節(jié)；第二階段針對臨床科室危急值的及時處置，即臨床科室接收危急值報告至病程記錄完成環(huán)節(jié)。

第一階段危急值管理：2013年醫(yī)院修訂《中大醫(yī)院臨床“危急值”報告管理制度》，危急值項目由單純生化項目擴展到檢驗科、放射科、超聲診斷科、心電圖室、病理科、臨床藥學(xué)監(jiān)測室、血氣分析室、胃鏡室等多個輔助部門的危急值項目。同時，醫(yī)院通過環(huán)節(jié)跟蹤計時，匯總分析超過規(guī)定時間的問題環(huán)節(jié)，加強專項培訓(xùn)，強化多部門聯(lián)合管控。標(biāo)本采集平均用時由47.6分鐘縮短到25.1分鐘，標(biāo)本運送用時由150.4分鐘縮短到59.3分鐘，檢測報告用時由38.8分鐘縮短到32.3分鐘，危急值標(biāo)本采集至檢驗科室出具報告的時限明顯縮短、工作效率顯著提高。據(jù)此，醫(yī)院印發(fā)危急值管理補充規(guī)定，設(shè)置各環(huán)節(jié)時限標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本采集≤30分鐘；送檢≤30分鐘；檢驗與報告，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時。

1 我院危急值臨床處置及時性提升的管理實踐

通過深化、細(xì)化危急值管理工作，危急值管理工作重心由標(biāo)本的采集與發(fā)送轉(zhuǎn)移至危急值的接收與處置，進入危急值管理第二階段。危急值臨床處置的質(zhì)控重點在臨床一線人員對危急值處置流程的掌握、護士接收報告的及時登記、醫(yī)生處置與記錄的規(guī)范性三個環(huán)節(jié)，甄選臨床醫(yī)務(wù)人員對危急值制度流程的掌握程度、危急值登記本記錄完整性、危急值處置醫(yī)囑開立及危急值病程記錄及時性等定量指標(biāo)作為質(zhì)控點。

1.1 臨床危急值處置現(xiàn)況

現(xiàn)場調(diào)查：隨機抽選47個科室/部門的臨床醫(yī)務(wù)人員58人（涵蓋危急值發(fā)送的輔助醫(yī)技科室和臨床診治科室），獲取其對危急值制度的內(nèi)容、報送流程以及相關(guān)部門的主要危急值項目的掌握情況，答案基本符合為知曉，危急值管理的知曉率占比77.59%。

個案追蹤數(shù)據(jù)分析：從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取2016年二季度總計1775條危急值記錄，隨后依據(jù)每一條危急值記錄，追蹤科室的危急值登記本和患者的電子病歷，查閱科室危急值登記情況，獲取患者病程記錄中危急值的記錄時間、處置時間、處置內(nèi)容等情況：危急值登記本漏登率8.62%，其中80%的漏登現(xiàn)象主要發(fā)生在急診科、血液凈化中心、體檢中心等科室（如圖1）；病程記錄不完整率3.10%。篩選血清K+、血糖項目的危急值記錄，簡單隨機抽樣50例，追溯性統(tǒng)計采集檢驗科發(fā)送至護士接受平均時長7.42分、護士接收至醫(yī)生醫(yī)囑處置平均時長21.1分。

圖1 科室危急值漏登記情況

1.2 臨床危急值處置不及時原因討論

通過深入訪談相關(guān)科室及部門人員（質(zhì)量管理處、檢驗科、超聲診斷科、急診科、血液凈化中心、體檢中心、信息科等）分析討論危急值處置過程中產(chǎn)生問題的原因并繪制成魚骨圖（見圖2）。

圖2 臨床科室危急值處置不及時的原因

通過根因分析，再次召集相關(guān)科室及管理部門人員共同討論臨床危急值處置不及時的主要原因歸納如下：（1）急診科無細(xì)化的危急值報告流程；（2）血液凈化中心、體檢中心無危急值的網(wǎng)絡(luò)推送終端；（3）血液凈化中心患者的危急值項目依據(jù)常規(guī)上、下界限警戒值，假陽性率高，臨床醫(yī)生結(jié)合工作經(jīng)驗選擇性處置；（4）急診科危急值登記本放置不便于記錄；（5）臨床醫(yī)生對危急值制度重視程度欠缺，未及時處置危急值、未書寫相關(guān)病程記錄；（6）職能部門督查力度欠缺。

1.3 危急值管理持續(xù)改進措施落實：

針對以上未及時處置危急值的原因歸納，由質(zhì)量管理處牽頭，逐步落實以下整改措施：（1）首要任務(wù)是提升醫(yī)務(wù)人員危急值處置意識，結(jié)合科室業(yè)務(wù)定位以及醫(yī)務(wù)人員崗位特點，開展臨床危急值重要性、項目指標(biāo)、報告流程等相關(guān)內(nèi)容主題培訓(xùn)；（2）優(yōu)化工作方法，創(chuàng)新設(shè)置危急值病程記錄模板，利于規(guī)范記錄內(nèi)容，節(jié)約記錄時間，減少漏記現(xiàn)象的發(fā)生，保障危急值病程記錄的及時與完整，同時也有利于管理部門督查，提高職能部門管理效率；（3）以“精細(xì)化管理”為理念統(tǒng)一工作細(xì)節(jié)，將危機值報告制度、更新的項目表、處理流程放于危急值登記本內(nèi)頁，以便隨時瀏覽學(xué)習(xí)；（4）針對血液凈化中心危急值漏登率較高現(xiàn)象，增設(shè)血液凈化中心的危急值信息推送終端，并討論更新?？铺厣奈＜敝祱蟾骓椖烤渖?下限值，如生化檢測中的血清鉀濃度；（5）針對急診科危急值漏登率較高現(xiàn)象，梳理急診科危急值處置流程，將原來多個終端（分散到各個診間、預(yù)診臺、急診搶救室等）統(tǒng)一至急診科搶救室護士站負(fù)責(zé)；規(guī)范急診科危急值登記本放置位置，并人人知曉；（6）針對體檢中心危急值漏登率較高現(xiàn)象，因科室搬遷過渡，暫未安裝網(wǎng)絡(luò)推送終端，與檢驗科及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人協(xié)商臨時采取危急值電話通知到醫(yī)生的應(yīng)急流程；（7）結(jié)合超聲診斷科報送婦產(chǎn)科危急值的特殊性，發(fā)布《超聲診斷科“危急值”報告流程的補充規(guī)定》，將涉及婦產(chǎn)科的危急值直接報送門診婦產(chǎn)科預(yù)診臺；（8）納入職能部門日常工作，定期進行質(zhì)量監(jiān)管，加強對危急值登記的規(guī)范性和完整性的督查。

2 我院危急值臨床處置管理成效初現(xiàn)

通過跟進落實整改措施，醫(yī)務(wù)人員對危急值管理的主觀意識與操作行為均有明顯改善：2016年三季度現(xiàn)場抽調(diào)隨機抽選47個科室/部門的臨床醫(yī)務(wù)人員87人。醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員危急值管理制度知曉率達100%；臨床科室醫(yī)務(wù)人員危急值管理制度知曉率達83.9%，環(huán)比上升6.3個百分點。

數(shù)據(jù)分析三季度全院總計2 096例危急值案例，臨床科室危急值漏登率3.10%，環(huán)比下降5.5個百分點，其中關(guān)鍵科室體檢中心下降44.4個百分點、血液凈化中心下降66.7個百分點、急診科下降39.3個百分點。危急值病程記錄完成率提升至97.23%。與二季度同條件下篩選血清K+、血糖項目的危急值記錄，簡單隨機抽樣50例，SPSS22.0軟件分析接收時間、醫(yī)生處置時間點數(shù)據(jù)，統(tǒng)計結(jié)果顯示：三季度臨床接收時間環(huán)比縮短，由7.4分秒縮短為6.4分，三季度醫(yī)生處置時間環(huán)比縮短，由21.1分縮短為17.8分，時間縮短具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），危急值臨床處置時間有效改善（見表1）。

表1 危急值改進前后臨床接收推送時間、醫(yī)生處置時間對比表

注：危急值臨床接收時間=護士接收時間-檢驗科發(fā)送時間；危急值醫(yī)生處置時間=醫(yī)生開立醫(yī)囑時間-護士接收時間。

同時，心電圖室危急值急診和病房床邊心電圖規(guī)范登記，遺漏率為0；血藥濃度監(jiān)測室完善登記記錄格式，對通知對象留痕記錄；體檢中心設(shè)立專項危急值登記本。

3 我院危急值管理的感悟與建議

經(jīng)過兩階段的專項工作，醫(yī)院危急值管理逐步深入人心，危急值報告中各環(huán)節(jié)執(zhí)行力顯著提升。對危急值的全過程管理中，醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)加強對管理流程的關(guān)注，開展專項培訓(xùn)與組織專項督查相結(jié)合，改進工作方式方法，改善管理成效。

3.1 仔細(xì)甄選重點的質(zhì)控指標(biāo)

危急值處置的流程涵蓋環(huán)節(jié)較多，涉及人員及科室較廣。各環(huán)節(jié)間的流暢配合需要各科室人員的規(guī)范操作與組織協(xié)調(diào)。作為質(zhì)量控制專項工作之一，堅持不懈檢查督導(dǎo)的工作常態(tài)，既要關(guān)注定性的流程操作，同時也需重視其定性過程中衍生的定量指標(biāo)。定量指標(biāo)的篩選要切實代表質(zhì)控環(huán)節(jié)的內(nèi)涵，指標(biāo)的獲得具有可行性，指標(biāo)的比較具有可操作性。如醫(yī)生危急值處置時間指標(biāo)，可通過計算護士接收時間與醫(yī)生開立醫(yī)囑時間的差值。危急值記錄漏登率指標(biāo)，一段時間內(nèi)某科室應(yīng)接收的危急值條數(shù)與實際登記的危急值條數(shù)都有真實數(shù)據(jù)可循，直觀易取。

3.2 充分發(fā)揮信息平臺的優(yōu)勢

醫(yī)院危急值管理涉及檢驗、超聲、影像等多個科室/部門，危急值報告流程從標(biāo)本的獲取到檢驗報告的發(fā)送，以及臨床醫(yī)生的處置，可分解為多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對危急值管理的質(zhì)控依賴于醫(yī)院集成的信息平臺，既要有暢通的點對點報送的信息途徑，也需有每個操作點的內(nèi)容記錄、時間記錄，以便提供指標(biāo)數(shù)據(jù)采集的技術(shù)支持。通過追蹤患者的危急值動態(tài)變化，嚴(yán)密觀察病情，實施及時的診斷和治療［1］。因此，推進醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺建設(shè)，進一步優(yōu)化CT、超聲診斷、心電圖等診斷性報告危急值的推送方式，避免電話通知過程中各種原因?qū)е挛＜敝敌畔鬟_有誤。通過充分整合現(xiàn)有的信息化資源，合理配置、充分利用信息技術(shù)，實現(xiàn)大量數(shù)據(jù)的高速處理和快速傳輸，確保診療活動的高效開展，從而降低醫(yī)療風(fēng)險［2］。

3.3 完善細(xì)化危急值報告環(huán)節(jié)

在美國，80%的醫(yī)療事件被認(rèn)為是由于系統(tǒng)或流程的原因引起，而只有20%是由員工個人原因所致。所以，改進不合理、不規(guī)范的系統(tǒng)或流程，使員工的工作流程變得更簡單和高效是管理者重要的職責(zé)之一［3］。諸如細(xì)化危急值在門診診室與住院病區(qū)的接收方式，區(qū)分處理超聲科與檢驗科在危急值報送的方式方法，同時關(guān)注專科特色下的危急值警戒值的界定，如兒科、腎科、內(nèi)分泌科等，以滿足臨床需求為原則［4］。

［1］ 孫偉峰，蔡錫雅，張 健，等.危急值報告的護理管理［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：743-744.

［2］ 徐茂云，張新國，魏 巍，等.我院優(yōu)化住院患者危急值管理的實踐與體會［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（10）：22-23.

［3］ 黃 海.美國醫(yī)院質(zhì)量管理的做法及啟示［J］.醫(yī)院院長論壇-首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2014，34（1）：58-62.

［4］ 蘭海麗，張秀明，余元龍，等.檢驗危急值應(yīng)用的評估與持續(xù)改進［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（4）：235-238.