陳 煒

（蘇州市中心血站科教人事科，江蘇 蘇州 215006）

為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，貫徹落實國家的各項規(guī)定，充分重視抗菌藥物合理使用問題，本研究對蘇州市某綜合性三甲醫(yī)院2011—2015年門診抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

1 資料和方法

1.1 資料來源

采取整群抽樣的方法，通過HIS隨機(jī)抽取該院2011—2015年度門診處方，每月100張普通成人處方卡，共6 000張，統(tǒng)計含抗菌藥物處方的相關(guān)信息。

1.2 研究方法

從抽取的樣本處方中，篩選出含抗菌藥物的處方，統(tǒng)計處方數(shù)。具體就門診抗菌藥物使用率，給藥途徑和聯(lián)合用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計。對含抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用等問題進(jìn)行分析，找出不合理使用情況。

2 結(jié)果

2.1 2011—2015年各季度門診抗菌藥物使用率

經(jīng)統(tǒng)計，2011—2015年含抗菌藥物的門診處方數(shù)分別為387張，399張，365張，350張，370張，共1 871張。由表1可以看出2011—2015年期間門診抗菌藥物使用率總體呈下降趨勢，但是2012年較2011年、2015年較2014年使用率相對有所提高，分別提高了1.04%和0.71%。且從表1的數(shù)值不難看出，抗菌藥物的使用率高低存在著明顯的季節(jié)性，總體來說，第一季度和第四季度抗菌藥物使用率更高。

表1 2011—2015年各季度門診抗菌藥物使用率（%）

2.2 2011—2015年不同途徑抗菌藥物使用情況

在門診抗菌藥物的使用中口服制劑比例最大，注射劑次之，其他劑型最小（表2）。靜脈給藥是治療疾病的一個重要手段，在本次抗菌藥物使用調(diào)查中，注射劑的使用率分別呈逐年下降趨勢（圖1），而口服制劑的使用率則呈逐年上升趨勢，（圖2）。

表2 2011-2015年不同途徑抗菌藥物使用率（%）

2.3 抗菌藥物聯(lián)合使用情況

圖1 2011—2015年注射用抗菌藥物使用情況

圖2 2011—2015年口服務(wù)抗菌藥物使用情況

抗菌藥物聯(lián)合使用中以二聯(lián)使用較為常見，在臨床工作中，對聯(lián)合用藥規(guī)定了嚴(yán)格的適應(yīng)癥，但是由于病情的需要，患者的要求，并由于多種細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致對部分細(xì)菌抗菌種譜不確定等多種原因，聯(lián)合用藥在臨床上使用率仍然很高，并未出現(xiàn)明顯的下降。2011—2015年抗菌藥物聯(lián)合使用率中兩聯(lián)用藥歷年差別基本持平，三聯(lián)用藥情況呈逐年遞減趨勢，2011—2013年尚有三聯(lián)用藥情況，但2014—2015年未再出現(xiàn)三聯(lián)用藥情況（見表3）。

表3 2011—2015年抗菌藥物聯(lián)合使用率 （%）

2.4 2011—2015年抗菌藥物不合理使用情況

從表4可以看出，無指征用藥所占比例最高，為2.41%，其次為聯(lián)合用藥占1.6%，同類藥物重復(fù)使用占1.34%，藥物劑量和給藥次數(shù)及療程不合理次之，給藥途徑不合理所占百分率最低。在國家政策和醫(yī)院制度的雙重干預(yù)下，合理用藥情況有所好轉(zhuǎn)，但與期望目標(biāo)仍存在一定的差距。

3 討論

2015年門診抗菌藥物使用管理原則在原有的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)了：①首選非限制使用抗菌藥物［1］。病情需要使用限制使用級抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級職稱及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽名。②禁止使用特殊使用級抗菌藥物。③使用抗菌藥物時應(yīng)首選單一抗菌藥物治療，需要聯(lián)合應(yīng)用的，原則上只能選擇兩種非限制使用級抗菌藥物。④抗菌藥物的使用應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或者靜脈推注抗菌藥物。因病情需要進(jìn)行靜脈輸液或者靜脈推注治療的，應(yīng)執(zhí)行序貫治療原則，待病情好轉(zhuǎn)后盡快轉(zhuǎn)為口服治療。在日常的接診過程中，醫(yī)生應(yīng)該要嚴(yán)格按照相關(guān)要求，對患者進(jìn)行合理整治，做到合理使用抗菌藥物［2］。

表4 1871張?zhí)幏娇咕幬锊缓侠硎褂脴?gòu)成比［n（%）］

原衛(wèi)生部規(guī)定，門診抗菌藥物使用率不能超過20%［3］，該院2011—2015年均超過原衛(wèi)生部3.1規(guī)定，主要存在以下原因：首先是人為因素。醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗及習(xí)慣均有差異，而所有臨床醫(yī)生均有抗菌藥物處方權(quán)，導(dǎo)致在抗菌藥物的劑量、間隔、聯(lián)合用藥等方面存在誤差，影響了抗菌藥物的合理應(yīng)用。其次是社會因素。我國居民的醫(yī)學(xué)知識普遍薄弱，只要有一些頭痛腦熱或者感冒發(fā)燒，就認(rèn)為必須使用抗菌藥物，門診上很多患者主動向醫(yī)生提出使用抗菌藥物。再次，由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對醫(yī)生期望普遍過高及醫(yī)生出于自我保護(hù)，在對患者診治的時候更加注重結(jié)果，因此抗菌藥物濫用、過度使用等問題層出不窮。另外，雖然現(xiàn)在醫(yī)院都執(zhí)行了“藥品零差價”政策，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制根深蒂固，一般醫(yī)院的收入還是和藥物掛鉤，導(dǎo)致許多醫(yī)生會加大處方量且在臨床上選擇高價、高檔的抗菌藥物。分季度來看，2011—2015年總體上第一季度、第四季度抗菌藥物使用率稍高，可能是由于第一季度、第四季度為冬春季節(jié)，季節(jié)性疾病發(fā)病率相對高，如呼吸系統(tǒng)疾病等，導(dǎo)致抗菌藥物使用稍高。另外不排除醫(yī)生為了達(dá)到銷售業(yè)績開處方的可能。

我國已成世界輸液大國，2011年我國大輸液市場容量在100億瓶以上，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)高于國際上人均2.3～3.3瓶的水平?？咕幬镌谒幍昙捌渌t(yī)療場所只占所有的15%，大多數(shù)抗菌藥物在醫(yī)院門診獲得，而靜脈輸注抗菌藥物又是主要途徑?？咕幬镏饕锌诜┬秃妥⑸鋭┬?，從圖2的結(jié)果可以看出，靜脈輸注抗菌藥物的比例逐年降低。從2016年7月1日起，江蘇全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，醫(yī)生亂開處方將被取消處方權(quán)。這些措施將對抗菌藥物的合理使用起到非常重要作用。

抗菌藥物聯(lián)合使用，以硝基咪唑類+喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯+喹諾酮類聯(lián)合使用較為普遍［4］，此類用藥在婦科、口腔科出現(xiàn)頻率較高，三聯(lián)用藥常在二聯(lián)的基礎(chǔ)上增加局部用藥。

本次調(diào)查的1 871份抗菌藥物處方中，其中不合理處方有144份，占抗菌藥物處方量的7.7%，具體存在問題有：

（1）無指征用藥。案例一：患者，男，63歲，診斷為高血壓，處方阿莫西林。阿莫西林為青霉素類的抗感染藥物，此患者并未合并細(xì)菌感染。違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用及指導(dǎo)原則》中缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無使用抗菌藥物指征的相關(guān)規(guī)定。很多這種情況都是由于患者主動要求而導(dǎo)致的抗菌藥物處方不合理，由于患者的醫(yī)療知識水平有限，大大增加了患者日后錯誤服用的可能，增加了抗菌藥物濫用的風(fēng)險。

案例二：患者，男，35歲，診斷為右下腹疼痛，處方頭孢克肟。右下腹部疼痛是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是也可能是其他器質(zhì)性病變，功能性疾病，或者外傷等導(dǎo)致的癥狀，不能夠因此而診斷為感染性疾病，選用頭孢克肟無用藥指征，需要進(jìn)一步明確病理診斷，對癥下藥。此類無指征用藥層出不窮。

許多這種案例的發(fā)生都是由于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗性治療導(dǎo)致的。在臨床中，的確很大一部分診治需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗才能給予病人及時有效的治療，但是最好減少這種不明原因使用抗菌藥物的情況，增加抗菌藥物使用的正確率。

（2）藥物選擇不合理。

①選藥不適宜。患者，女，25歲，診斷為咽炎，處方頭孢他啶。咽炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌，治療上青霉素為首選，也可肌肉注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素［5］。頭孢他啶為三代頭孢，其抗菌譜對革蘭氏陽性及革蘭氏陰性包括銅綠假單孢菌均有抗菌活性，對鏈球菌屬的作用相對較弱。

②藥物起點過高?；颊?，男，43歲，診斷為鼻癰，處方為硫酸依替米星。癰的最常見病原菌為金黃色葡萄球菌，可以選用第一代頭孢菌素、克林霉素、紅霉素等，硫酸依替米星注射液屬于氨基糖苷類藥物，適用于中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染和銅綠假單胞菌感染，可以做為嚴(yán)重葡萄球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一，但非首選。因此，癰使用硫酸依替米星注射液級別過高。

③給藥不合理。患者，女，61歲，腰椎間盤突出，處方為頭孢克肟。一般情況下，治療腰椎間盤突出肌腱炎、腱鞘炎和滑囊炎等?；颊哐甸g盤突出需使用非甾體抗炎藥，頭孢克肟在此處不宜選用

（3）聯(lián)合用藥不當(dāng)。聯(lián)合用藥往往會發(fā)生體內(nèi)或體外藥物的相互影響，包括藥物協(xié)同作用、拮抗作用、相減作用、配伍禁忌等，典型的處方有左氧氟沙星與阿奇霉素聯(lián)用，兩者均對非典型病原體有效，相互間可能存在競爭性抑制作用影響療效。

（4）未對癥用藥。急性單純性上、下尿路感染，處方為左氧氟沙星和替硝唑。急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌，而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%～50%）［6］，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等，醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上，應(yīng)盡量參考藥敏試驗結(jié)果選用［7］。給予抗菌藥物前，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)驗治療時按常見病原菌給藥，獲知病原菌及藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療效果及藥敏試驗結(jié)果酌情調(diào)整。

4 建 議

4.1 加強(qiáng)對抗菌藥物知識的宣傳、教育

抗菌藥物知識宣傳方式要廣泛多樣，增加網(wǎng)絡(luò)、大眾媒體宣傳的力度和頻率，增加民眾學(xué)習(xí)的渠道、受刺激的頻率，提高全民對抗菌藥物的認(rèn)識。將抗菌藥物合理使用知識深入到教育的各階段，包括中小學(xué)、醫(yī)學(xué)生等階段，提高普通百姓甚至小學(xué)生對抗生素基本知識的了解，整體提高民眾的知識素養(yǎng)，這是解決抗菌藥物合理使用的根本途徑之一。

4.2 加強(qiáng)對醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)督管理

醫(yī)院抗菌藥物的合理使用是眾多鏈條中最關(guān)鍵的一環(huán)。價格昂貴的抗菌藥物，以及新型抗菌藥是我國抗菌藥物消耗最大的一部分，因此，必須改變醫(yī)生的傳統(tǒng)用藥模式。應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)生的臨床用藥培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對正確使用抗菌藥物重要性的認(rèn)識及正確使用抗菌藥物的業(yè)務(wù)素質(zhì)［8］；加強(qiáng)醫(yī)院藥劑科室建設(shè)，增加臨床藥師對醫(yī)生臨床用藥的指導(dǎo)和把控，使得用藥更加專業(yè)和規(guī)范；將抗菌藥物合理使用行為上升到法律的高度，制定相應(yīng)的用藥法律規(guī)范，要求醫(yī)生日常工作中嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。

4.3 明確政府各部門職能，加強(qiáng)合作

應(yīng)該整合現(xiàn)有的分散機(jī)構(gòu)和職能，將抗菌藥物監(jiān)測、評估、報告、宣傳、指南、教育、培訓(xùn)等一體化，建立集所有功能于一身類似于瑞典strama的專業(yè)機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊［9］，使得各項措施能夠更好的落實。在抗菌藥物合理使用政策落實和實施過程中，改變行業(yè)內(nèi)的自查和督導(dǎo)檢查方式，引入第三方的監(jiān)督、評價機(jī)構(gòu)［10］，更加客觀公正的對全過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，使得各項政策措施能夠落到實處，達(dá)到促進(jìn)抗菌藥物合理使用的目的。同時，將各項政策提高到法律的高度，依靠法律的手段，對抗菌藥物銷售、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，特別加強(qiáng)對藥店處方藥物的管理。

4.4 應(yīng)加強(qiáng)耐藥的追蹤監(jiān)測和實驗室研發(fā)能力

增加抗菌藥物的藥物敏感性監(jiān)測，大力提倡在細(xì)菌耐藥性檢查的基礎(chǔ)上使用抗菌藥物，防止出現(xiàn)新的耐藥株。各地區(qū)、各醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格加強(qiáng)對耐藥菌株的監(jiān)測，定期對大眾公布相關(guān)數(shù)據(jù)，提高民眾認(rèn)識。政府應(yīng)該加強(qiáng)對實驗室的投入，在資金和技術(shù)上給予支持，提高實驗室的研發(fā)能力，研究出新的抗菌藥物。

［1］ 司繼剛.關(guān)于對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）的芻議［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，35（12）：1031.

［2］ 畢德余.某二級甲等醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用合理性的多方面調(diào)研分析［D］.山東大學(xué)，2008.

［3］ 黃 勇，金 飆.我院門診處方抗菌藥物不合理應(yīng)用分析及干預(yù)管理［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，4（11）：130.

［4］ 劉明濤.抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用縮小細(xì)菌耐藥突變選擇窗的研究［D］.山東大學(xué)，2010.

［5］ 錢曉蘭，費逸明.頭孢菌素類抗生素臨床應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，9（11）：1006-9.

［6］ 馬保瑞.大腸桿菌對消毒劑及抗菌藥物交叉耐藥機(jī)制的初步研究［D］.西南大學(xué)，2013.

［7］ 陳樹林，陳利達(dá)，陳 茶，等.銅綠假單胞菌對喹諾酮類藥物耐藥的分子機(jī)制研究［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2012，21（4）：899-902.

［8］ 周 鳴，張 莉，王 萍.我院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及管理對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（6）：18-20.

［9］ Molstad S，Cars O，Struwe J.Strama——a Swedish working model for containment of antibiotic resistance.［J］.Euro surveillance：bulletin Européen sur les maladies transmissibles=European communicable disease bulletin，2008，13（46）：5437-5453.

［10］劉越男，張艷晶，呼明明，等.淺談國外抗生素管理策略［J］.中國新藥雜志，2014，22（15）：1836-42.