白皓天 李建安 白云深 楊小玉

(吉林大學第二醫(yī)院脊柱外科，吉林 長春 130041)

退變性腰椎側凸(DLS)常伴有腰椎管狹窄〔1〕。嚴重者可出現(xiàn)矢狀面和冠狀面失衡，常表現(xiàn)為頑固性腰背部疼痛、神經(jīng)源性跛行與功能障礙〔2〕。老年患者具有內科基礎病較多、合并骨質疏松、狹窄節(jié)段多等特點，多數(shù)采用保守治療療效不佳，應采用手術干預，且老年患者應重點關注減輕疼痛、改善功能、提高生活質量。本文擬分析腰椎后路長節(jié)段固定選擇性減壓治療老年DLS合并椎管狹窄患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2016年7月入住吉林大學第二醫(yī)院脊柱外科采用多節(jié)段椎板減壓長節(jié)段植骨融合內固定手術治療的老年DLS合并腰椎管狹窄患者31例，成功完成隨訪23例，其中男9例，女14例，年齡60～79〔平均(66.3±4.9)〕歲，腰痛16例，下肢痛11例，間歇性跛行15例；合并高血壓10例，冠心病8例，糖尿病6例，其他7例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腰背部疼痛、間歇性跛行和下肢放射痛。

1.2輔助檢查 所有患者行腰椎正側位及腰椎動力位X線及磁共振成像(MRI)檢查，部分患者行腰椎CT檢查。頂椎椎體旋轉度分級(Nash-Moe)：0級2例，1級14例，2級7例；平均狹窄節(jié)段數(shù)為2.57個椎間隙。

1.3手術方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)(癥狀、體征及輔助檢查)，經(jīng)過全科會診確定最佳手術方案，患者均采用全麻、俯臥位，胸腹部墊俯臥位墊，頭下墊頭架固定。根據(jù)術前討論方案首先植入椎弓根螺釘，C型臂透視下確定螺釘位置后行狹窄節(jié)段全椎板減壓或半椎板減壓、剪除增生的黃韌帶、切除部分增生關節(jié)突及突出間盤，以擴大椎管、側隱窩及神經(jīng)根管。術中探查神經(jīng)松解充分后利用旋桿技術適度矯正畸形，矯形完成后再次探查神經(jīng)是否仍存在卡壓，必要時在卡壓部位再次減壓，最后在關節(jié)突間植入同種異體骨。術中預防性應用抗生素1～2次，術后應用3～5 d；術后常規(guī)留置兩枚引流管1～3 d；給予應用甘露醇3 d；患者清醒后逐漸指導患者進行下肢肌肉、腰背肌功能鍛煉，臥床4 w后帶腰部支具下地進行功能鍛煉，同時繼續(xù)固定2個月。術后3個月及末次隨訪再次評估疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日本骨科學會腰椎功能評分(JOA)，復查腰椎正側位X線測量Cobb角和腰椎前凸角。

1.4統(tǒng)計方法 使用SPSS22.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

本組患者平均隨訪時間30.04個月(13～50個月)，均為長節(jié)段固定；平均固定節(jié)段5.52個，平均減壓節(jié)段3.13個，平均手術時間276.72 min，平均出血量926.09 ml。有5例發(fā)生并發(fā)癥(切口不愈合、腦脊液漏、切口內血腫形成、肺及泌尿系感染)，經(jīng)過積極?？浦委熅鲈?。

術后隨訪及末次隨訪患者VAS〔(1.93±0.72)分、(1.96±0.77)分、ODI(12.26±2.99，12.39±3.17)、腰椎JOA(21.57±3.30)分、(21.70±3.14)分〕較術前〔(7.39±0.87)分、(27.52±4.59)、(10.04±2.16)分〕明顯降低(均P=0.00)，術后隨訪及末次隨訪對比均無統(tǒng)計學差異(P=0.714，0.083，0.816)。術后隨訪及末次隨訪患者腰椎Cobb角(7.39°±2.79°，7.52°±3.01°)較術前(22.17°±6.70°)明顯改善(P=0.00)，末次隨訪較術后無明顯加重(P=0.186)；腰椎前凸角(31.78°±4.78°，31.74°±5.07°)較術前(19.65°±4.94°)明顯改善(P=0.00)，末次隨訪較術后無明顯加重(P=0.788)。隨訪見植骨融合內固定良好，椎弓根釘無松動、折斷、脫落。

3 討 論

腰背部疼痛是DLS最常見的原因，DLS發(fā)生原因復雜，如盤源性疼痛、側凸導致下關節(jié)或一側肌肉應力增加均可以導致腰背部疼痛的發(fā)生。退行性腰椎管狹窄，同時伴有椎體旋轉，更容易導致神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)頑固性下肢疼痛。當前對成人脊柱側凸主要有Faldni 分型系統(tǒng)、SRS分型系統(tǒng)、Schwab分型系統(tǒng)、Scoliosis Research Society-Schwab分型系統(tǒng)〔3～6〕等。

根據(jù)以往經(jīng)驗，短節(jié)段固定、局限減壓，短期內可能會出現(xiàn)良好的改善，但經(jīng)過隨訪證實其返修率明顯高于長節(jié)段固定、選擇性減壓。當前多數(shù)學者主張以重建脊柱穩(wěn)定性、緩解癥狀為主要目的，糾正畸形為次要目的〔7〕。有研究認為腰椎Cobb角大于20°的患者不僅矢狀位平衡缺失，同時伴有大角度的椎體旋轉〔8〕。這一類需要長節(jié)段固定在去旋轉的同時將冠狀位的彎曲旋轉到矢狀位，以恢復患者矢狀位平衡，這一點短節(jié)段固定很難達到此效果。同時，多節(jié)段椎管狹窄需要選擇性減壓，減壓之后會進一步加重腰椎的不穩(wěn)定，因此需要長節(jié)段固定增強穩(wěn)定性，提高植骨融合率。老年患者多數(shù)伴隨有骨質疏松，多節(jié)段固定可以分散椎弓根釘?shù)膲毫Γ瑴p輕松動或斷釘?shù)娘L險。固定兩端后本研究的原則是能耐受手術前提下盡量選擇穩(wěn)定椎，蘭家平等〔9〕對46例成人DLS并椎管狹窄患者采用多節(jié)段開窗減壓長節(jié)段固定治療，經(jīng)過平均6.4年隨訪提示該術式能夠有效解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性、提高患者生活質量。關于遠端固定椎的選擇，陳其昕等〔10〕認為固定到骶1的病例并發(fā)癥更多。因此本文結合術前腰椎動力位片評估腰5/骶1節(jié)段的穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性好則固定到腰5，若穩(wěn)定性差則固定到骶1。本研究中根據(jù)術前評估有10例固定到骶1，13例固定到腰5，均取得了良好的效果。

脊柱側凸椎體旋轉導致關節(jié)突局部應力增加，出現(xiàn)關節(jié)突增生內聚、黃韌帶增生肥厚，進而出現(xiàn)側隱窩和神經(jīng)根管狹窄。手術主要針對責任椎進行減壓，減壓的目的在于盡量減少穩(wěn)定性損傷的前提下使神經(jīng)獲得充分的松解。因此，對于雙側狹窄的患者采用全椎板減壓、充分擴大側隱窩和神經(jīng)根管；對于單側狹窄的患者采用半椎板減壓、充分擴大側隱窩和神經(jīng)根管。但老年患者病變持續(xù)時間較久，容易產(chǎn)生粘連、鈣化。本研究結果提示對于老年DLS并腰椎管狹窄患者，綜合評估患者耐受手術能力與手術需求之間的矛盾尤其重要，長節(jié)段融合固定多節(jié)段充分減壓能取得良好的中期臨床療效。

1Schwab F,Dubey A,Gamez L,etal.Adult scoliosis:prevalence,SF-36,and nutritional parameters in an elderly volunteer population〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2005;30(9):1082-5.

2Silva FE,Lenke LG.Adult degenerative scoliosis:evaluation and management〔J〕.Neurosurg Focus,2010;28(3):E1.

3Faldini C,Pagkrati S,Grandi G,etal.Degenerative lumbar scoliosis:features and surgical treatment〔J〕.J Orthop Traumatol;2006;7(2):67-71.

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5Schwab F，F(xiàn)arcy JP，Bridwell K，etal.A clinical impact classification of scoliosis in the adult〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2006;31(18):2109-14.

6Schwab F,Ungar B,Blondel B,etal.Scoliosis research society-Schwab adult spinal deformity classification:a validation study〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2012;37(12):1077-82.

7何守玉，朱 峰，邱 勇.成人脊柱側凸分型方法與手術治療策略〔J〕.中國矯形外科雜志,2014；22(9):799-803.

8Murata Y,Takahashi K,Hanaoka E,etal.Changes in scoliotic curvature and lordoticangle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis〔J〕.Spine,2002;27(20):2268-73.

9蘭家平，湯 遜，徐永清，等.多節(jié)段開窗減壓治療退變性腰椎側凸并多節(jié)段腰椎管狹窄〔J〕.中國修復重建外科雜志,2014;28(8):960-4.

10陳其昕,聞君俠,李方財,等.不同遠端固定椎對退變性腰椎側凸長節(jié)段后路融合療效的影響〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2014;24(8):710-6.