王 燕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率達(dá)10%～50%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此以健康教育和健康促進(jìn)為依托，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下沉，同時(shí)依靠社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)開展以生活方式干預(yù)為主的綜合防治模式已成為慢性病管理的關(guān)鍵〔1〕。隨著研究的不斷深入及發(fā)展，有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的血糖、胰島素敏感性、神經(jīng)傳導(dǎo)功能、身體活動(dòng)水平及生活質(zhì)量。本文對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)在DPN治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動(dòng)療法對(duì)DNP的作用

1.1改善胰島素敏感性及血糖控制 腫瘤壞死因子(TNF)-α具有廣泛生物學(xué)活性和抗腫瘤作用，也是重要的免疫調(diào)節(jié)因子和致炎因子，可降低胰島素受體與胰島素結(jié)合的能力，從而引起胰島素抵抗(IR)。運(yùn)動(dòng)療法可明顯降低糖尿病小鼠外周神經(jīng)痛及TNF-α的水平，降低IR，并增加外周胰島素敏感性〔2〕。熱休克蛋白(HSP)具有細(xì)胞保護(hù)功能，可顯著改善C-Jun氨基端激酶對(duì)胰島素信號(hào)的負(fù)性影響。研究顯示，長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)鍛煉可降低糖尿病小鼠相關(guān)神經(jīng)痛，此癥狀改善與HSP72表達(dá)增多有關(guān)，而非TNF-α〔3〕。然而目前多數(shù)研究選擇小鼠為研究對(duì)象，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)DPN患者細(xì)胞因子表達(dá)的影響有待進(jìn)一步研究。

1.2改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能

1.2.1運(yùn)動(dòng)療法能改善神經(jīng)纖維脫髓鞘、軸突變性及再生從密度 一方面，運(yùn)動(dòng)療法可通過(guò)增加感覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)輸出，有效調(diào)整神經(jīng)損傷后再生及神經(jīng)元異?；芈分厮?，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。另一方面，運(yùn)動(dòng)療法可刺激髓鞘再生〔4〕，并通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)因子的表達(dá)引起神經(jīng)損傷后的軸突再生〔5〕；另外，運(yùn)動(dòng)療法可改善皮膚神經(jīng)纖維密度及分支〔6〕。

1.2.2運(yùn)動(dòng)療法可改善DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度 神經(jīng)傳導(dǎo)速度是檢查DPN最客觀、最準(zhǔn)確的方法。Hung等〔7〕通過(guò)對(duì)28例糖尿病患者進(jìn)行為期12 w的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，太極拳運(yùn)動(dòng)可明顯改善正中神經(jīng)及脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及尺神經(jīng)的遠(yuǎn)端感覺(jué)傳導(dǎo)速度，然而對(duì)對(duì)照組人群的神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯改善。

1.2.3運(yùn)動(dòng)療法能改善DPN引起的感覺(jué)障礙 DPN患者以本體感覺(jué)和軀體感覺(jué)障礙為主要癥狀。①對(duì)軀體感覺(jué)的影響：運(yùn)動(dòng)療法可改變中央及外周產(chǎn)生的內(nèi)啡肽及內(nèi)源性大麻素水平起到止痛鎮(zhèn)痛作用〔8〕；②對(duì)本體感覺(jué)的影響：24 w的太極拳運(yùn)動(dòng)能改善DPN患者的等速腿部力量〔9〕；簡(jiǎn)單高強(qiáng)度的下肢運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可改善DPN患者的身體靈敏性、協(xié)調(diào)性及平衡性〔10〕，然而較低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)患者感覺(jué)功能的影響較小〔11〕。

1.3改善身體活動(dòng)水平及生活質(zhì)量 DPN患者下肢肌肉含肌間脂肪組織較多且肌肉萎縮，影響其生活質(zhì)量及活動(dòng)水平，然而活動(dòng)水平降低會(huì)反過(guò)來(lái)促進(jìn)DPN的發(fā)展。Oka等〔12〕研究顯示患有糖尿病的周圍血管病患者較單純周圍血管病患者的一般健康感和社會(huì)功能水平顯著降低。Cugusi等〔13〕研究指出12 w的水上運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可明顯改善糖尿病患者的身體活動(dòng)水平和生活質(zhì)量。

2 運(yùn)動(dòng)療法在DPN中的應(yīng)用

2.1運(yùn)動(dòng)方案的分類和選擇 世界上規(guī)模最大的糖尿病臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，單純依靠降血糖來(lái)預(yù)防或延緩包括DPN在內(nèi)的糖尿病并發(fā)癥存在一定的局限性。2006年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)新指南均推薦無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的DPN患者可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)。

有氧運(yùn)動(dòng)是DPN患者自我管理的基石。Balducci等〔14〕對(duì)78名無(wú)周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者進(jìn)行為期4年的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，干預(yù)組實(shí)施個(gè)體化制定的踏車訓(xùn)練，每周4 h，保證個(gè)人達(dá)到50%～85%的最大心率。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)可預(yù)防及延緩DPN的發(fā)生及發(fā)展。2014年，Dixit等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可明顯改善DPN患者腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)癥狀。

由于有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目選擇的多樣化，其結(jié)果較難在臨床重復(fù)并加以驗(yàn)證，因此越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注糖尿病周圍神經(jīng)病變患者抗阻力運(yùn)動(dòng)療法。Kluding等〔6〕研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)可明顯改善DPN患者的神經(jīng)癥狀、神經(jīng)功能及皮膚神經(jīng)支配。王燕等〔16〕將57例DPN患者隨機(jī)分為抗阻力運(yùn)動(dòng)組及有氧運(yùn)動(dòng)組，分別完成每周3次、每次60 min的中等強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動(dòng)及中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示兩種運(yùn)動(dòng)方式均可改善DPN患者的血糖控制及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且抗阻力運(yùn)動(dòng)組血糖及近端脛后神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度的改善優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)組。

隨著中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展，DPN的中醫(yī)康復(fù)治療研究也逐漸增多。陳青云等〔17〕根據(jù)DPN四肢對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)障礙及感覺(jué)障礙的特點(diǎn)，以改善肢端麻木及末梢循環(huán)為目的，同時(shí)依據(jù)中醫(yī)按摩推拿原理、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及運(yùn)動(dòng)生理學(xué)等原理設(shè)計(jì)糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方。糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)證研究結(jié)果顯示，糖尿病一級(jí)運(yùn)動(dòng)處方能顯著改善DPN癥狀，改良糖尿病一級(jí)運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)結(jié)束后能顯著提高DPN患者的踝臂指數(shù)，降低振動(dòng)閾值，改善周圍血管的微循環(huán)和神經(jīng)感覺(jué)。然而目前關(guān)于DPN中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法無(wú)固定模式，不利于推廣。

2.2運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定 國(guó)內(nèi)外研究基于安全性考慮，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)比較保守。研究顯示〔18〕，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可引起血糖改善-(32.7±44.1)mg/dl，而高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可引起血糖改善-(28.0±53.6)mg/dl。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議，對(duì)年齡較大且病程較長(zhǎng)者不適合采用高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)療法。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏關(guān)于DPN不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法效果及安全性的研究。

2.3運(yùn)動(dòng)療法的安全性 DPN患者下肢存在運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中較單純糖尿病患者更容易發(fā)生足部損傷?！癋eet first”〔11〕隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，DPN患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法不會(huì)增加低血糖、足潰瘍、跌倒或其他不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Otterman等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病并發(fā)癥患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法，過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生，且監(jiān)管條件下項(xiàng)目依從性達(dá)85%，目標(biāo)訓(xùn)練強(qiáng)度完成70%。因此，對(duì)于無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的DPN患者，在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法是安全的。

綜上所述，有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)能顯著改善DPN患者的血糖、胰島素敏感性、神經(jīng)傳導(dǎo)功能、身體活動(dòng)水平及生活質(zhì)量，且對(duì)DPN患者是安全的，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中未增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)DPN患者有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法的研究。另外，應(yīng)積極探尋有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)DPN的影響機(jī)制，且聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法是否更快速有效仍值得繼續(xù)研究。