李 俊 王紅漫

(北京大學醫(yī)學人文研究院，北京 106191)

目前，中國已經(jīng)進入老齡化社會，2014年，中國65歲及以上老年人口達到1.316 1億，占總?cè)丝诘?.7%，人口老齡化速度較快〔1〕。老年人健康狀況堪憂，慢性病高發(fā)〔2〕，老年人慢性病患病率為全人群的4.2倍〔3〕，已達到61.9%〔4〕。

為了實現(xiàn)健康老齡化，美國政府制定和頒布了《社會保障法》、《美國老年人法》等法律法規(guī)，確保老年人獲得公平的社會福利和待遇，實現(xiàn)健康養(yǎng)老。通過《美國老年人法》，美國建立了聯(lián)邦、地區(qū)、縣三級養(yǎng)老服務(wù)和管理行政體系。雖然在經(jīng)濟上美國比中國發(fā)達，文化上與中國差異較大，但其養(yǎng)老體制的系統(tǒng)化和規(guī)范化程度高，仍然可為中國提供許多參考。

1 美國老年人口的數(shù)量和結(jié)構(gòu)變化及其對衛(wèi)生政策的影響

美國國會研究部的數(shù)據(jù)顯示：美國人口數(shù)量從1950年到2010年增加了一倍多，而且變得更加老齡化、多樣化。1950年，65歲及以上老年人在美國人口中的比例相對較低，大約為1 240萬人，占到美國152 272 000總?cè)丝诘?.1%；1975年占總?cè)丝诘?0.5%；2000年，65歲及以上老年人數(shù)量持續(xù)增長，達到3 510萬，占到282 171 000總?cè)丝诘?2.4%；2025年預(yù)計占總?cè)丝诘?7.9%；據(jù)估計，到2050年，這個年齡的人口數(shù)量將達到885萬，占到4.39億總?cè)丝诘?0%左右；其中80歲及以上高齡老年人組也是當年“嬰兒潮”早期出生的人口，是其中人數(shù)最多的，達到3 250萬，占到全國總?cè)丝诘?.4%，高齡老年女性將占到總體女性人口數(shù)量的8.5%〔5〕。

隨著美國人口老齡化，對個人、家庭、社會、政府的各類社會、經(jīng)濟需求會增加，會對正式和非正式的衛(wèi)生和社會服務(wù)體系帶來巨大的影響，也會對衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費產(chǎn)生影響。美國國立醫(yī)學研究所2008年發(fā)布的報告稱〔6〕，美國的醫(yī)療人員數(shù)量太少，而且組織方式和培訓程度欠佳，不能夠滿足越來越老齡化的人口的衛(wèi)生需求。他們引用其他學者的研究稱，缺乏內(nèi)科醫(yī)師及為老年人提供?？漆t(yī)療的人員，而整個衛(wèi)生人員系統(tǒng)不能夠充分勝任為老年人提供服務(wù)。隨著美國老年人口增多，由于認知障礙等疾病，長期照護的使用將會增加〔7〕。而長期照護的需求對國家經(jīng)費有影響，主要是聯(lián)邦政府，因為近3/4的長期照護費用是由公共部門提供的，主要是Medicaid〔8〕。

2 美國健康養(yǎng)老制度的演進

2.1法律法規(guī)的發(fā)展〔9〕

2.1.1專門法律頒布前期(1920～1965年) 1920年，《公務(wù)員退休法》建立政府雇員退休制度。1935年，《社會保障法》規(guī)定了老年人應(yīng)享受的援助和老年人保險。1937年，《鐵路退休法》為退休的鐵路職工和配偶提供退休金。1952年第一次按照《社會保障法》的規(guī)定，撥出聯(lián)邦經(jīng)費用于老年人社會服務(wù)計劃。1959年，《住房法》授權(quán)了針對老年人的低利率非營利性租賃直接貸款計劃，并把低收入婦女申請公共廉租住房的資格年齡降低到62歲。

2.1.2專門法律頒布后期(1966年至今) 1965年7月14日，《美國老年人法》在總統(tǒng)簽署后成為法律，按照該法，衛(wèi)生、教育和福利部下的老齡化管理局建立。頒布《美國老年人法》主要目的是為了解決社區(qū)社會養(yǎng)老服務(wù)的缺乏。該法先后經(jīng)歷了8次修訂，現(xiàn)行的是2006年最后一次修訂后的版本，共7篇765條。該法明確了聯(lián)邦政府為各州在老齡社區(qū)規(guī)劃和社區(qū)服務(wù)、研究和發(fā)展項目、人員培養(yǎng)提供經(jīng)費；確立了建立聯(lián)邦老齡化管理局(Administration on Aging)負責管理聯(lián)邦經(jīng)費支持項目，并作為主管全國老年人相關(guān)事務(wù)的核心機構(gòu)，建立地區(qū)和部落等地區(qū)性養(yǎng)老服務(wù)管理機構(gòu)；確定了為低收入的美國老年人提供社區(qū)服務(wù)工作；開展老齡化相關(guān)培訓、研究和示范活動；脆弱老年人權(quán)利保護活動；詳細地規(guī)定了經(jīng)費預(yù)算、各級政府養(yǎng)老部門的權(quán)責、營養(yǎng)、健康促進和健康教育、長期照護等養(yǎng)老相關(guān)各方面活動的開展實施辦法和經(jīng)費，還開辟專章規(guī)定了夏威夷、阿拉斯加等地土著老年人的養(yǎng)老辦法和實施細則。該法與健康養(yǎng)老相關(guān)的主要是第三～五篇〔10〕。

《老年人法》的8次修訂情況如下：1969年，美國老年人法案修正案為示范項目、收養(yǎng)孫輩的(外)祖父母、老年退休志愿者項目提供經(jīng)費。1973年，《老年人法案》綜合服務(wù)修正案規(guī)定成立地區(qū)老齡化管理機構(gòu)。該修正案增加了標題五，授權(quán)給地方社區(qū)機構(gòu)撥款建立多用途老年人中心，并建立了由勞工部管理的55歲及以上的低收入者的社區(qū)服務(wù)就業(yè)補助計劃。1974年，在標題三示范項目下增加了交通部分。1977年，要求變更標題七——營養(yǎng)計劃(主要與農(nóng)業(yè)部提供盈余商品相關(guān))。1978年，將原有的標題三的地區(qū)老齡化管理和社會服務(wù)機構(gòu)、標題七營養(yǎng)服務(wù)、標題五多用途老年人中心，整合加強成為新的標題三，并新增標題六——資助印度部落組織；原標題五成為55歲及以上低收入者社區(qū)服務(wù)就業(yè)補助計劃(按照1978修正案后的該法標題九創(chuàng)建)；要求每個州建立覆蓋各個療養(yǎng)院的長期護理監(jiān)督員制度。1992年，增加了標題七“弱勢老年維權(quán)活動”，包括長期照護監(jiān)察專員，老人虐待、忽視和剝削的預(yù)防，老年人權(quán)益法律援助發(fā)展，福利宣傳、咨詢和援助計劃。2000年，增加了全國家庭照顧者支持計劃，并于2000年11月13日重新核準延長法案的有效期5年。2006年，提出為長期護理計劃消費者提供信息的原則、證據(jù)為基礎(chǔ)的疾病預(yù)防和社區(qū)為有入住照護機構(gòu)風險的老人提供服務(wù)〔9〕。

1965年，Medicare(老年人專項社會醫(yī)療保險制度)和Medicaid(面向低收入及無養(yǎng)老經(jīng)費的老年人的社會醫(yī)療救助制度)制度寫入《社會保障法》，并開始建立。Medicare和Medicaid是美國老年人社會醫(yī)療保障的主要制度。

Medicare由聯(lián)邦政府開辦，面向65周歲以上老年人，或者符合一定條件的65歲以下的殘障人，其資金來自薪金稅。就雇員本人來說，稅率為工資、薪金和其他就業(yè)所得總額的2.9%，其中職工和雇主各支付1.45%。而自謀職業(yè)者需全部自己交納。據(jù)統(tǒng)計，2007年，Medicare提供的醫(yī)療保險計劃對象達4 300萬人。預(yù)計到2031年，參加該項保險計劃的美國人將達到7 700萬人。具體內(nèi)容包括強制的住院醫(yī)療保險(稱為A部分)和自愿的醫(yī)療費用保險(稱為B部分)，受A部分保障者自動地受到B部分的保障，除非其拒絕參加，但參加B部分的被保險人每年須交納500～600美元的保險費。其中，A部分為病人住院費用、專業(yè)家庭護理費用、家庭保健服務(wù)費用、晚期病人收容所護理費用等項目提供保障；B部分的保障項目主要包括醫(yī)生的服務(wù)費、物理療法、輸血、救護車、器官移植、假肢或假眼等的費用〔11〕。

Medicaid面向超低收入家庭及其子女，由聯(lián)邦政府和各州政府共同進行贊助，由州政府管理。由于各州Medicaid得到聯(lián)邦政府基金的支持，所以，各州該計劃必須滿足聯(lián)邦政府的法律要求。聯(lián)邦政府會根據(jù)各州不同的貧困線，對其進行資助。最富的州，獲得聯(lián)邦政府資助50%；最貧窮的州，獲得的資助比例較高。據(jù)統(tǒng)計，在2001年，Medicaid服務(wù)對象達到460萬人；2002年，參保對象增至3 900萬人，其中兒童最多，達1 840萬人，占46%；2004年，參保4 290萬人，其中兒童970萬人。而且美國有60%的養(yǎng)老院居民和37%的新生兒獲得該計劃補貼。各州根據(jù)本州居民的收入水平確定獲得醫(yī)療資助計劃的資格、標準及保險的覆蓋范圍,在一些州將聯(lián)邦政府貧困線的25%作為接受資助的標準〔12〕。

1967年，《年齡歧視法》通過。1973年，頒布適用于包括老年人等在內(nèi)的《綜合就業(yè)和培訓法》。1974年，《住房和社區(qū)發(fā)展法》頒布；依據(jù)1937《住房法》為老年人和殘疾人提供低收入者住房。1980年，《集中住宅服務(wù)法案》(Congregate Housing Services Act)批準可與當?shù)氐墓沧》繖C構(gòu)和非營利企業(yè)簽署合同，提供集中獨立生活服務(wù)項目。1987年，《綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法》規(guī)定了養(yǎng)老院在護士助理培訓、調(diào)查和認證程序、入院前篩查、精神疾病病人的年度檢查等方面的改革。1988年，《養(yǎng)老院改革法案》(《綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法案》)規(guī)定，護理設(shè)施的居住者“需要保護和宣傳服務(wù)時，可直接和即時獲得監(jiān)察人” 。1992年，《美國殘疾人法》將就業(yè)中的歧視和公共住房保護的人群擴展到殘疾人；《Cranston-Gonzalez國家可負擔的住房法》重新核準了HUD部分202條——老年人的住房，規(guī)定開展支持性服務(wù)示范項目；《雇傭中的年齡歧視法》(Age Discrimination in Employment Act)規(guī)定在雇員福利上不得歧視老年員工。2003年通過了《Medicare處方藥、改善和現(xiàn)代化法案》〔Prescription Drug,Improvement and Modernization Act(MMA)〕，2006年通過了終生喘息照顧法案(Lifespan Respite Care Act)，由老齡化管理局負責管理〔9〕。

2013年3月，奧巴馬政府發(fā)起的《患者保護和平價醫(yī)療法》(Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱ACA)在國會通過并生效。該法要求所有銷售健康保險的公司的保單要覆蓋殘疾人和慢性病患者；此外還通過經(jīng)濟刺激手段，鼓勵各州將長期照護服務(wù)和支持系統(tǒng)向社區(qū)傾斜。在該法的影響下，Medicare現(xiàn)在也取消了一些預(yù)防性篩查的患者共付費。該法擴大了65歲以下人口的健康保險覆蓋面，這樣有更多的人將得益于預(yù)防性服務(wù)和慢性病的治療，在年老時保持健康〔11〕。批評者指出，該法有可能會加劇供方短缺〔13〕，也無法有效控制醫(yī)療費用的增加和提高效率〔14〕。此外，該法提高了老年人社會醫(yī)療保障力度和覆蓋面，但老年人長期照護費用問題仍然突出，為此，聯(lián)邦衛(wèi)生和人類服務(wù)部下設(shè)的老齡化管理局將與各州、消費者、倡導(dǎo)者一起，創(chuàng)造一個長期照護支持體系，讓有失能和慢性病的人能夠選擇高質(zhì)量的服務(wù)。

2.2老齡化專門機構(gòu)的設(shè)置 1956年，在聯(lián)邦衛(wèi)生、教育和福利部秘書處設(shè)立老齡化問題特別工作組，協(xié)調(diào)老齡化相關(guān)工作。艾森豪威爾總統(tǒng)設(shè)立聯(lián)邦老齡化委員會。1965年，在聯(lián)邦衛(wèi)生、教育和福利部建立老齡化管理局。1967年，老齡化管理局從聯(lián)邦衛(wèi)生、教育和福利部秘書處調(diào)整至該部新成立的社會和康復(fù)服務(wù)局。1974年，建立國家老齡化研究所，從事與老齡過程和老齡化人口的疾病和問題有關(guān)的研究和培訓〔9〕。

2.3老齡化國家官員地位變化 1965年，威廉·比奇爾被任命為第一任老齡化專員(Commissioner on Aging)；此后先后任命7任老齡化專員；1992年，老齡化專員升格為衛(wèi)生部主管老齡化事務(wù)的助理部長；此后至今，共任命4任主管老齡化事務(wù)的助理部長〔9〕。

綜上，美國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展是逐漸專業(yè)化的過程，隨著老年人口比例增大，國家開始建立并完善相關(guān)職能部門，且其地位逐漸上升。關(guān)系到老年人健康養(yǎng)老，除了衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)，還有住房、雇傭、教育等法規(guī)。

2.4白宮領(lǐng)導(dǎo)、多部門參與的健康養(yǎng)老 去年是《社會保險法》頒布實施80周年，Medicare、Medicaid建立50周年，《美國老年人法》頒布50周年。在這樣一個有特殊有意義的年份，美國召開第六屆白宮老齡化會議，會議的四個主題分別是退休相關(guān)社會保障、健康老齡化、長期服務(wù)和支持、老年人司法問題(Elder Justice)，其中兩個與健康養(yǎng)老直接相關(guān)。美國白宮老齡化會議已經(jīng)召開五屆，第一屆召開于1961年，第二屆召開于1971年，第三屆召開于1981年，第四屆召開于1995年，第五屆召開于2005年〔9〕，會議參加者數(shù)百人甚至數(shù)千人，為期數(shù)天，為總統(tǒng)和國會討論和起草政策建議〔15〕。

2015年3月底，美國聯(lián)邦住房和城市發(fā)展部部長Julián Castro、美國總衛(wèi)生官(Surgeon General) Vivek Murthy、美國健康和人類服務(wù)部老齡事務(wù)助理部長Kathy Greenlee和美國白宮老齡化會議組織委員會主任Nora Super一起在白宮主持了2015年白宮老齡會會議前的聽證會，聽取來自老齡、住房、衛(wèi)生等領(lǐng)域的專家對于社區(qū)健康養(yǎng)老的意見。與會專家一致認為，應(yīng)該打破住房、交通、衛(wèi)生、長期服務(wù)和支持間的壁壘，還分享了波士頓和Reno等地的成功經(jīng)驗。Nora Super還表示，要實現(xiàn)健康養(yǎng)老，必需鼓勵所有人養(yǎng)成健康生活方式，提供不同的住房選擇方案確保老年人的自理生活并保證醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)和社會支持的可及性〔16〕。

由于認識到健康養(yǎng)老與社區(qū)是否能夠提供宜居環(huán)境和適宜老年人需求的出行選擇相關(guān)，美國總統(tǒng)2016年預(yù)算要求出資改善低收入老年人家庭和脆弱老年人家庭的住房。聯(lián)邦住房和城市發(fā)展部在其網(wǎng)站上開辟了“為老年人提供的信息”欄目，幫助老年人了解如何獲得住房援助，此外，還通過“服務(wù)協(xié)調(diào)員項目”，讓協(xié)調(diào)員幫助脆弱和高危老人獲得社區(qū)生活輔助服務(wù)，以便能夠繼續(xù)獨立地生活在目前的居所。美國總統(tǒng)2016年預(yù)算也要求出資1 000萬美元繼續(xù)資助“服務(wù)協(xié)調(diào)員項目”，以期揭示服務(wù)協(xié)調(diào)者與老年人社區(qū)居住情況之間的關(guān)系。此外，聯(lián)邦住房和城市發(fā)展部、交通部、環(huán)保署共同開展的“可持續(xù)社區(qū)伙伴關(guān)系項目”(Partnership for Sustainable Communities)，幫助全國各地的社區(qū)降低住房價格，增加交通選擇，降低交通成本，同時保護環(huán)境〔16〕。

2.5美國健康養(yǎng)老政策特點 (1)老年人權(quán)益保障，包括疾病控制和健康促進有專門的法律作為依據(jù)，并隨著人口老齡化程度加深不斷完善。正式通過立法、行政手段以及公私合作伙伴關(guān)系，在全國開展了規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康養(yǎng)老實踐和研究，通過社區(qū)居家養(yǎng)老、長期照護支持、疾病預(yù)防和健康促進的積極方式，盡力減少老人的機構(gòu)化照護，取得了較好的效果。

(2)非常重視預(yù)防和社會決定因素對健康的影響，從營養(yǎng)保障、定期疾病篩查、口腔健康等角度防止老年人患病。從健康養(yǎng)老理念上看，重視疾病預(yù)防和健康促進；重視居家和社區(qū)原地養(yǎng)老；通過保持老年人參與社會活動，避免老年人受到社會的排斥、歧視和脫離社會，保障老年人精神健康。

(3)重視循證醫(yī)學和實證研究對健康養(yǎng)老的作用，重視健康養(yǎng)老實踐與研究相結(jié)合。

(4)關(guān)注老年人及其照顧者，在提升照顧者照顧老年人能力的同時，也提升照顧者照顧自我的能力，而非僅僅關(guān)注老年人。

(5)疾病控制與健康促進工作參與方不僅局限于衛(wèi)生部門，而是采取多部門合作的方式開展。由于政府的衛(wèi)生事務(wù)和類似于中國的民政系統(tǒng)管轄的部分事務(wù)，即美國所稱的人類服務(wù)，都在一個聯(lián)邦部門——衛(wèi)生和人類服務(wù)部下管轄，因此，美國的健康養(yǎng)老事業(yè)具有民政社會服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合的先天優(yōu)勢，在實踐中也非常重視各種健康養(yǎng)老相關(guān)的醫(yī)療和社會服務(wù)整合。

(6)政府外包或購買服務(wù)的方式在老年人疾病控制和健康促進工作中比較普遍。

(7)養(yǎng)老政策發(fā)展初期主要關(guān)注老年人的社會福利，近年來重心逐漸轉(zhuǎn)移至老年人的健康問題。

2.6對我國的啟示 我國雖然有《老年人權(quán)益保障法》，但并無國家級老年人健康促進和疾病預(yù)防規(guī)劃，只是在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中提到了老年人的健康管理，要求各地對轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人進行生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)〔17〕。除此以外，基本是各地疾病控制中心自發(fā)進行老年人健康促進，形式也基本以健康教育為主。老年人健康促進和疾病預(yù)防仍然停留在小規(guī)模試驗性階段，總體來看，針對老年人的健康教育不足〔18〕，針對老年人的疾病控制項目較少。

在老年人疾病控制科普方面，2013年中華醫(yī)學會老年學分會制訂發(fā)布的《中國老年人健康標準》里才以科普方式提及〔1〕。

在研究方面，只有少數(shù)學者開展局部地區(qū)社區(qū)老年人健康促進的效果研究或?qū)夏耆说慕】荡龠M行為特點進行研究〔19〕，或者關(guān)注健康教育和健康管理對老年人慢性病的影響〔20,21〕、慢性病的社區(qū)救治中宣傳教育的重要性和效果〔22〕、健康教育對患某些疾病的老年人的健康改善效果〔23,24〕。

我國在健康養(yǎng)老制度建設(shè)方面，可以向美國學習。