汪亞男 徐娟蘭 宋紅玲

(南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南通 226001)

帕金森病(PD)是一種常見的慢性、神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩等運(yùn)動癥狀，還可伴有認(rèn)知功能下降、心理困擾、神經(jīng)精神障礙等非運(yùn)動癥狀〔1〕。最新研究報道，PD患者在疾病的進(jìn)展中，精神障礙(PDP)的發(fā)生率達(dá)50%～70%，視幻覺是PDP中最常見的一種類型，患病率在30%～60%〔2，3〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者住院率和死亡率的風(fēng)險，給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔4〕。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對帕金森視幻覺癥狀進(jìn)行研究報道，本文將從PD患者視幻覺的概念和臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、影響因素、評估工具等方面進(jìn)行綜述，旨在進(jìn)一步了解國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，為今后的研究提供依據(jù)。

1 PD患者視幻覺的概念和臨床表現(xiàn)

1.1概念 根據(jù)美國精神病學(xué)會制定的DSM Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，將幻覺定義為缺乏外界相應(yīng)的客觀刺激作用于感覺器官的感知體驗，是一種虛幻的知覺。視幻覺，即缺乏相應(yīng)的外部刺激作用于感覺器官而感知到的眼前虛構(gòu)形象〔6〕。

1.2臨床表現(xiàn) 視幻覺的臨床表現(xiàn)不一，內(nèi)容豐富多樣，形象清晰、鮮明和具體，但有時也比較模糊，可單一或多個同時出現(xiàn)，最常見的是人物，有時也可表現(xiàn)為單調(diào)的光色、動物、景色等；常發(fā)生在光線昏暗的環(huán)境或夜晚。整個過程中患者可伴有聽幻覺、錯覺、焦慮等癥狀，部分患者能夠感知幻覺的存在〔7〕。

按內(nèi)容的不同，可分為兩種類型〔8〕：①單純型視幻覺，即內(nèi)容缺乏固定的形狀，如閃電般在眼前經(jīng)過，偶爾表現(xiàn)為會移動的幾何圖形；②復(fù)雜型視幻覺，即內(nèi)容能夠清楚地判斷，具有特定的形態(tài)，如動物、物體或人，是最常見的一種視幻覺類型；按內(nèi)容是否改變，可分為“穩(wěn)定性幻覺”和“舞臺樣幻覺”兩類，前者指幻象不活動，后者則像舞臺和電影形象那樣活動而多變〔2〕。

2 PD患者視幻覺的發(fā)病機(jī)制

視幻覺的發(fā)生是由多種神經(jīng)結(jié)構(gòu)和遞質(zhì)異常作用的結(jié)果。關(guān)于PD視幻覺的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)可能與Lewy小體，視網(wǎng)膜功能障礙，前額葉、顳葉功能障礙有關(guān)。

2.1Lewy小體 Lewy小體是PD重要的病理標(biāo)志，不僅存在于殘存的黑質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞中，還見于黑質(zhì)外區(qū)如藍(lán)斑、丘腦、杏仁核等。臨床病理檢驗顯示PD伴有視幻覺的患者黑質(zhì)外區(qū)的杏仁核、顳葉、額葉、頂葉皮層的Lewy小體比例明顯高于無視幻覺的患者〔9〕。研究〔10〕提示杏仁核對視覺系統(tǒng)具有重要的整合功能，Lewy小體在杏仁核的大量沉積可能干擾了其正常的視覺整合功能。

2.2視網(wǎng)膜功能障礙 影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PD病理變化導(dǎo)致多巴胺能系統(tǒng)異常參與了視幻覺的病理過程〔11〕。視網(wǎng)膜的多巴胺能神經(jīng)元細(xì)胞的丟失，嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜的視覺合成〔12，13〕。另有研究〔14〕發(fā)現(xiàn)視幻覺的發(fā)生與視網(wǎng)膜生化和電生理異常有關(guān)，正常情況下，管理視幻覺記憶的視幻覺聯(lián)合皮層的活動受到初級視覺皮層的抑制，初級視覺皮層的信號傳遞減少，激發(fā)了視覺聯(lián)合皮層“釋放幻覺”。這一發(fā)現(xiàn)在Ibarretxe-Bilbao等〔15〕研究中得到證實。

2.3前額葉、顳葉功能障礙 前額葉具有從各種輸入信號中選擇信息，然后保留和執(zhí)行所選擇的信息，再將控制信號傳入其他腦區(qū)的功能。因此，有研究者〔16〕提出前額葉的功能異?？赡芘c視幻覺的發(fā)生有關(guān)。Wakamori等〔17〕運(yùn)用單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)視幻覺組在雙側(cè)前額葉及右側(cè)顳上回腦區(qū)存在明顯的局部血流灌注不足的現(xiàn)象，提示視幻覺可能與局部腦血流灌注有關(guān)。有研究〔18〕發(fā)現(xiàn)伴有視幻覺的患者枕葉、枕顳區(qū)及頂部區(qū)等相關(guān)區(qū)域內(nèi)腦葡萄糖代謝率較低，干擾了正常的視覺通路。

3 PD患者視幻覺的影響因素

3.1治療因素 抗PD藥物治療的副作用是最早被提出的危險因素。研究〔19〕發(fā)現(xiàn)，長期使用多巴胺類、金剛烷胺、單胺氧化酶抑制劑、抗膽堿類藥物治療的患者視幻覺的發(fā)生率達(dá)16%～37%。Zhu等〔20〕對386例PD患者進(jìn)行5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)每天服用左旋多巴胺劑量越大，視幻覺發(fā)生的危險性越高。有研究〔21〕提示金剛烷胺類在使用期間會降低患者的認(rèn)知功能，間斷地出現(xiàn)視幻覺，停藥后視幻覺癥狀加重。高劑量地單胺氧化酶抑制劑、抗膽堿類藥物也易導(dǎo)致視幻覺的發(fā)生〔22〕。但Bugalho等〔23〕認(rèn)為抗PD藥物治療與視幻覺之間無相關(guān)性。可能由于研究方法、樣本量、選擇的研究對象不同所致。恰當(dāng)?shù)挠盟巹┝靠梢员苊庖暬糜X的發(fā)生，臨床工作中應(yīng)該根據(jù)個體差異，選擇性的給予治療方案。

3.2疾病因素 研究表明〔24〕，視幻覺的發(fā)生可能與認(rèn)知功能下降、精神癥狀、疾病的病程和嚴(yán)重程度、炎癥因子有關(guān)：認(rèn)知功能下降是既往研究中被認(rèn)為是視幻覺發(fā)生最為肯定的因素。Hepp等〔25〕比較了視幻覺組與無視幻覺組之間的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示前者認(rèn)知功能顯著下降。有研究〔26〕發(fā)現(xiàn)，81%的PD癡呆患者中均伴有視幻覺的發(fā)生，同時視幻覺對癡呆的發(fā)生具有預(yù)測作用。然而，有研究者〔23〕認(rèn)為認(rèn)知功能下降不是視幻覺的影響因素。認(rèn)知功能障礙受到多種因素的影響，研究者們可以從病理生理、影像學(xué)等多方面著手，亦可通過擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間等方法，明確認(rèn)知功能與視幻覺之間的關(guān)系。

PD患者常見的精神癥狀包括：抑郁、焦慮、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙。Gibson等〔27〕對視幻覺患者的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者的抑郁、焦慮評分普遍較高。有研究〔28〕發(fā)現(xiàn)，視幻覺可能與REM睡眠行為障礙有關(guān)。REM睡眠行為障礙主要表現(xiàn)為在快速眼動睡眠中出現(xiàn)的生動夢境或者噩夢，這些現(xiàn)象能夠促進(jìn)視幻覺的發(fā)生〔29〕。回顧性研究〔30〕發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能障礙是視幻覺的獨立危險因素。不合理地使用抗抑郁藥、安眠藥等藥物易導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神癥狀，增加了視幻覺發(fā)生的危險性。

研究〔31〕發(fā)現(xiàn)，視幻覺的發(fā)生與病程、病情嚴(yán)重程度有關(guān)，患者病程越長，病情越嚴(yán)重，越容易發(fā)生視幻覺。隨著疾病的進(jìn)展，藥物治療的副作用、非運(yùn)動癥狀的加重，使得各器官功能的衰弱加快，多種疾病共存等因素促進(jìn)視幻覺的發(fā)生。

一項最新的研究〔32〕顯示，超敏C反應(yīng)蛋白是PD患者發(fā)生視幻覺的危險因素之一。王玉華等〔33〕研究發(fā)現(xiàn)PD患者血清中白細(xì)胞介素6、超敏C反應(yīng)蛋白含量在幻覺組中含量高于無幻覺組合正常對照組，且為視幻覺發(fā)生的獨立預(yù)測因子。通過控制患者血清白細(xì)胞介素6和超敏C反應(yīng)蛋白，對于延遲或阻止PD患者發(fā)生視幻覺具有重要意義。

3.3人口學(xué)因素 研究〔31〕發(fā)現(xiàn)，年齡較大的患者更易產(chǎn)生視幻覺，這可能與老化過程中突觸核蛋白異常沉積有關(guān)。隨著年齡的增長，老年人生理功能的減退，機(jī)體的抗病能力和對疾病的反應(yīng)性也會出現(xiàn)不同程度的降低。Zhou等〔34〕研究發(fā)現(xiàn)，PD患者發(fā)病年齡越晚，視幻覺發(fā)生的危險性越高。Rana等〔35〕回顧性研究發(fā)現(xiàn)，女性PD患者的疾病進(jìn)展快，PD癡呆更早地出現(xiàn)在女性PD患者中，女性較男性更容易有視幻覺的體驗，視幻覺的發(fā)生率顯著高于男性患者，但結(jié)果的可靠性還有待進(jìn)一步驗證。

4 PD患者視幻覺的評估工具

隨著醫(yī)學(xué)界對PD患者幻覺關(guān)注度的增加，學(xué)者們對PD患者幻覺的發(fā)生率及特征進(jìn)行大量的調(diào)查，但多數(shù)采用普適性的量表，敏感性低。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國外學(xué)者關(guān)于PD患者幻覺的特異性量表進(jìn)行了研制，但信度和效度還有待進(jìn)一步研究；國內(nèi)關(guān)于PD患者幻覺的研究尚不深入，未見相關(guān)測評工具的報道。

4.1帕金森精神病評定量表(PPRS) 該量表由Friedberg等〔36〕于1998年形成并發(fā)展。用于評估多巴胺類藥物治療所致精神癥狀的嚴(yán)重程度。該量表包括6個條目，采用Likert4評分方法(從“無癥狀”到“出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀”)，總分范圍6～24分，得分越高，表示精神癥狀越嚴(yán)重。評估時，需要家屬的配合下共同完成。經(jīng)檢驗Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.80～0.99。該量表簡便、易使用，但有關(guān)視幻覺的評估條目較少，不能較全面地評估視幻覺，在臨床使用中存在局限性。

4.2帕金森精神病問卷(PPQ) 該問卷由Brandstaedter等〔37〕于2005年發(fā)展形成，用于評估藥物治療所致的精神癥狀。問卷包括14個條目，4個維度，分別為睡眠障礙、幻覺/錯覺、妄想和方向。評分計算為頻率與嚴(yán)重程度的交叉評分，經(jīng)檢驗，問卷的敏感性100%，特異性92.1%。該問卷內(nèi)容簡單，易于實施，利于快速地診斷評估，已被翻譯多種語言。但該問卷適合對疾病早期的精神癥狀進(jìn)行評估，敏感性較高，問卷的可行性還需進(jìn)一步的研究證實。

4.3PD幻覺調(diào)查問卷(UM-PDHQ) UM-PDHQ由美國邁阿密大學(xué)的研究人員Papapetropoulos等〔38〕于2008年在回顧文獻(xiàn)，咨詢患者、家屬及專家評估的基礎(chǔ)上設(shè)計而成。該問卷包括20個條目，2個維度?；糜X的嚴(yán)重程度包括6個條目，評估患者是否存在幻覺、幻覺的類型、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、有無自知力及照顧者的負(fù)擔(dān)，采用Likert計分方法，總分0～14分，得分越高，表示幻覺程度越嚴(yán)重；幻覺的總體特征包括14個條目，采用不計分的形式，患者需詳細(xì)地描述所經(jīng)歷幻覺的過程。便于臨床醫(yī)務(wù)人員能夠較全面地了解患者在幻覺發(fā)生前后的病情變化及所接受的相關(guān)藥物治療情況。然而該問卷尚未發(fā)展成熟，只是初步調(diào)查了PD患者幻覺的嚴(yán)重程度和特征，信效度和有效性并未經(jīng)過系統(tǒng)論證，研究者們還需要進(jìn)一步做大規(guī)模樣本的臨床研究。

4.4幻覺評定量表(TUHARS) 由Wada-Isoe等〔39〕人在2007年建立，用于評估PD患者幻覺的特異性量表。量表包括幻覺的類型、頻率、嚴(yán)重程度、照顧者負(fù)擔(dān)及夜間精神癥狀5個條目。該量表采用Likert 4級評分(從“一點也不”到“非?！?，其中幻覺的類型、夜間精神癥狀條目例外，“0”代表“無幻覺”、“1”代表“簡單型幻覺”“2”代表“復(fù)雜型”；“1”代表“有”“0”代表“無”。所有條目得分相加即為量表的總得分。該量表較為精簡，便于使用，平均完成時間為5 min，有自評、照顧者指導(dǎo)、訪談等多種評估形式。研究證實該量表有較高的信度(Cronbach α系數(shù)為0.88)和效度〔39〕。Hirayama等〔40〕對61例日本PD患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該量表能夠全面、詳細(xì)地評估幻覺癥狀。由于此量表初步形成發(fā)展，應(yīng)用尚比較少，有待進(jìn)一步驗證其信效度，并在臨床應(yīng)用中證實其有效性和臨床意義。

5 PD患者視幻覺的干預(yù)對策

5.1藥物治療 抗精神病藥物治療是改善PD患者視幻覺的首選治療方案。目前，氯氮平已被證實在改善視幻覺癥狀的同時不會加重運(yùn)動癥狀和認(rèn)知功能，小劑量即能發(fā)揮作用，但治療期間需要觀察有無粒細(xì)胞缺乏、直立性低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生〔41，42〕。一項研究〔43〕顯示，喹硫平藥物耐受性好，無血液系統(tǒng)的副作用，不會加重椎體外系癥狀，在臨床中推薦為一線用藥。二代抗精神病藥物如利培酮、阿立哌唑等藥物能夠緩解視幻覺癥狀，對于其他精神癥狀也有不同程度的改善作用〔4〕。合理、安全、有效的治療方案，能夠延緩疾病的進(jìn)程。在患者用藥期間，如何能夠真正做到動態(tài)觀察，及時、準(zhǔn)確地調(diào)整藥物劑量，提供針對性的用藥方案，需要臨床工作者及照顧者共同參與下。

文獻(xiàn)〔44〕表明，中醫(yī)中藥可調(diào)節(jié)PD患者機(jī)體的整體狀況，并且藥性平和，長期應(yīng)用毒副作用小，在PD的治療法方面具有獨特的優(yōu)勢。但中醫(yī)治療PD的臨床研究的療效評定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，藥物質(zhì)量控制差，臨床研究質(zhì)量不高，治療作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究證實〔45〕。

5.2心理療法 近年來，國外研究者開始探討使用心理干預(yù)的方式來治療視幻覺，通過改善心理精神癥狀，緩解或消除癥狀、減輕長期藥物治療所致的副反應(yīng)。Barnes等〔46〕采用認(rèn)知行為療法對有自知力的患者進(jìn)行干預(yù)，治療師通過與患者的交流，讓患者堅信眼前出現(xiàn)的物體不是真實存在，很快就會消失，糾正患者錯誤的認(rèn)知，從而達(dá)到治療的目的。該治療方法初步應(yīng)用于視幻覺患者的治療中，為PD患者視幻覺的治療開辟了一條新的道路，但治療的有效性需要進(jìn)行大量的研究。心理療法包括多種方式，研究者可以從多角度出發(fā)，積極探尋適合患者的治療方式，減輕患者的心理痛苦，提高生存質(zhì)量。

5.3手術(shù)治療 Umemura等〔47〕提出運(yùn)用底丘腦核深部腦電刺激術(shù)可以治療因藥物所致的視幻覺，但術(shù)后存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)。PD患病人群以老年人居多，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，不僅影響患者的治愈，而且增加患者及家屬的負(fù)擔(dān)。故在臨床應(yīng)用中較少。

綜上所述，視幻覺普遍存在于PD患者中，其發(fā)病機(jī)制、影響因素復(fù)雜多樣，給患者及家屬生活帶來極大的影響。PD患者視幻覺目前已被很多西方的學(xué)者普遍認(rèn)知并提出相應(yīng)的干預(yù)措施，如積極研制PD幻覺特異性評估工具；制定合理、詳細(xì)地用藥方案；給予患者心理治療等多科學(xué)的治療方案。而國內(nèi)對PD患者視幻覺的早期診斷、規(guī)范化管理及連續(xù)性護(hù)理的重要性認(rèn)識不夠，鑒于此，應(yīng)該引起國內(nèi)學(xué)者的高度重視并采取積極的預(yù)防措施。