肖 惠 崔熠可 吳 磊 江 涵

(南昌大學(xué) 江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330006)

肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌的主要危險(xiǎn)因素包括吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電力輻射、飲食與營養(yǎng)等〔1,2〕。我國肺癌發(fā)病率和死亡率一直居所有腫瘤的第一位，每年發(fā)病率為46.08/10萬，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的19.59%，每年死亡率為37/10萬，占所有惡性腫瘤死亡的24.87%〔3〕。有學(xué)者預(yù)言：如果我國不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過100萬，成為世界第一肺癌大國〔4〕。本文綜述肺癌術(shù)后肺康復(fù)(PR)的研究現(xiàn)狀。

1 肺癌術(shù)后產(chǎn)生的一系列問題

臨床常用手術(shù)切除方法治療肺癌，但術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，如感染、肺功能降低、運(yùn)動(dòng)耐量下降、生命質(zhì)量損害等。肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致肺癌術(shù)后發(fā)病和死亡的主要原因。傳統(tǒng)藥物干預(yù)對控制患者術(shù)后呼吸困難的癥狀往往是無效的。此外，放化療也易引起肺癌患者肺部并發(fā)癥，8.5%肺癌患者并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)，6%～15%伴有肺間質(zhì)疾病〔5〕。英國每年有3 000例肺癌患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%，患者死亡率從0.5%增長到12%，需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的從1.5%增加到26%，住院天數(shù)也由5 d增加到14 d〔6〕。研究報(bào)道〔7〕，肺癌患者呼吸困難發(fā)生率高達(dá)55%～87%。除呼吸困難外，患者還易出現(xiàn)如疲勞、惡病質(zhì)及心理疾病(如抑郁和焦慮)。這些癥狀不僅與癌癥進(jìn)展有關(guān)，同時(shí)也與癌癥患者治療處理有關(guān)，如術(shù)后放療、化療、藥物治療(如阿片類藥物)有關(guān)，這些癌癥相關(guān)癥狀給病人身心帶來極大痛苦。

2 肺癌術(shù)后PR治療

2.1PR PR是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)，針對有癥狀的慢性呼吸道疾病患者采用多學(xué)科的綜合訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行全面系統(tǒng)的干預(yù)管理，它將臨床護(hù)理技巧與藝術(shù)、患者生理和行為方式結(jié)合起來，重建患者由于呼吸困難和體能失調(diào)所受限的肺功能容積〔8〕。與放化療、藥物治療不同的是，PR是一種微創(chuàng)治療干預(yù)，它將呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與健康行為方式教育干預(yù)融合到個(gè)體化治療方案中，主要目標(biāo)是以一種多學(xué)科的、個(gè)體化的方式改善患者呼吸道癥狀和生活質(zhì)量，優(yōu)化肺功能。

肺癌患者術(shù)后PR訓(xùn)練具體實(shí)施方式包括每周30～90 min個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，持續(xù)時(shí)間為6～8 w，包括有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練跑步和騎單車(室內(nèi)訓(xùn)練)、上半身阻力訓(xùn)練和呼吸技巧訓(xùn)練。在宣教工作中，PR還包括加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)、戒煙、心理干預(yù)等。具體的PR呼吸訓(xùn)練技巧包括胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、分段呼吸、激勵(lì)肺功能的呼吸肌訓(xùn)練、在有氧運(yùn)動(dòng)中控制呼吸訓(xùn)練〔9〕。患者術(shù)后由于胸壁肌肉受損，導(dǎo)致膈肌及胸壁運(yùn)動(dòng)能力下降，造成肺容積減小，肺順應(yīng)性下降，肺功能及活動(dòng)耐受性出現(xiàn)不同程度降低。進(jìn)行胸部擴(kuò)張鍛煉和分段呼吸鍛煉可避免術(shù)后肺部收縮；胸部擴(kuò)張鍛煉可增加吸氣時(shí)胸廓前后徑尺寸；分段憋氣呼吸練習(xí)是病人用手放在切除肺葉對應(yīng)胸部表面施加阻力以達(dá)到擴(kuò)張目標(biāo)肺葉的目的。吸氣測量是在患者坐位達(dá)到吸氣體積為用力肺活量的80%，訓(xùn)練至少3次/d，20 min/次。吸氣測量訓(xùn)練目的為增加呼吸肌力量和肺容積，訓(xùn)練過程中應(yīng)該避免患者因?yàn)槲鼩鈺r(shí)疼痛或不適而中斷訓(xùn)練?？梢?，PR是一種對肺功能損傷引起的相關(guān)癥狀進(jìn)行干預(yù)的方法。

2.2PR治療效果 將PR訓(xùn)練納入非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)術(shù)后管理是安全、可行的，不僅提高患者運(yùn)動(dòng)能力和下肢肌肉功能，而且可以改善癌癥相關(guān)癥狀，提高患者生命質(zhì)量〔10,11〕。此外PR可顯著提高患者運(yùn)動(dòng)能力，改善呼吸困難癥狀，增加6 min步行距離(6MWD)和下肢力量〔5，12〕。通過6MWD可以客觀評價(jià)患者呼吸困難程度及運(yùn)動(dòng)能力。此外，有研究表明PR可以減少肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間，將PR與理療相結(jié)合還可降低醫(yī)院感染及肺不張的發(fā)生率〔13〕。Glattki等〔14〕對完成癌癥治療的47例NSCLC患者進(jìn)行PR干預(yù)，干預(yù)前后檢查患者肺功能、動(dòng)脈血?dú)怏w及6MWD，評估患者呼吸困難嚴(yán)重程度，結(jié)果表明在接受PR后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)平均增加(110±240)ml，用力肺活量(FVC)平均增加(130±290)ml，6MWD平均增加41 m,呼吸困難嚴(yán)重程度得到改善，肺功能和運(yùn)動(dòng)能力有所提高。 Stigt等〔15〕對49例肺癌患者術(shù)后出院1月后，進(jìn)行為期12 w，2次/w的PR訓(xùn)練，并安排疼痛專家進(jìn)行訪問和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行隨訪。測試患者6MWD評估運(yùn)動(dòng)耐受能力，PR干預(yù)12 w后，與術(shù)前基線數(shù)據(jù)相比，PR干預(yù)組6MWD平均提高35 m，而對照組下降59 m。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)〔16〕對肺癌患者進(jìn)行18個(gè)月運(yùn)動(dòng)戒煙、飲食建議、患者教育的術(shù)后PR干預(yù)后，6MWD提高20 m，F(xiàn)VC提高0.66 L，還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥。而且對肺癌患者術(shù)后護(hù)理人員進(jìn)行PR教育培訓(xùn)后，對患者肺功能提高及疼痛減輕也有積極作用〔17〕。目前關(guān)于肺癌術(shù)后PR的meta分析研究結(jié)果表明〔18〕，呼吸訓(xùn)練能夠顯著改善術(shù)后肺癌患者肺功能與生命質(zhì)量。

PR已經(jīng)成為一種成本效益干預(yù)措施，被證明可提高慢性肺疾病患者生活質(zhì)量，肺間質(zhì)疾病、肺動(dòng)脈高壓等慢性肺疾病效果顯著，尤其是對COPD患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練取得有益效果〔19～21〕?；颊咝g(shù)前進(jìn)行4～6 w的PR準(zhǔn)備可減少肺癌患者和COPD患者肺功能限制，增加術(shù)前耗氧量及6MWD，促進(jìn)胸部手術(shù)迅速康復(fù)〔22〕。術(shù)前PR尤其適用于肺功能基線較差的患者，患者實(shí)施全肺切除或肺葉切除前進(jìn)行PR可降低死亡率并減少住院時(shí)間〔23〕。術(shù)前和術(shù)后住院期間進(jìn)行PR，可使患者恢復(fù)時(shí)間縮短。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善肺癌患者化療期間及化療后運(yùn)動(dòng)能力及6MWD〔24,25〕。

3 術(shù)后PR存在的局限

3.1術(shù)后PR方案設(shè)計(jì)存在不足 Arbane等〔26〕對53例患者進(jìn)行PR訓(xùn)練結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)PR對運(yùn)動(dòng)耐受能力(6MWD)及患者生命質(zhì)量(QOL)有影響。PR需要長期干預(yù)，短時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練并未觀察到明顯效果，該隨機(jī)對照試驗(yàn)研究過分側(cè)重于患者物理參數(shù)指標(biāo)與生命質(zhì)量結(jié)果，缺乏對疼痛管理與社會(huì)心理方面的關(guān)注與干預(yù)措施。而PR中的疼痛治療及心理護(hù)理的優(yōu)化可提高患者身體狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況。關(guān)于肺康復(fù)還缺乏強(qiáng)有力的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)〔27〕。在肺癌治療管理中，PR是一種很有希望的治療干預(yù)措施，但仍需進(jìn)一步深入研究〔28〕。

3.2肺癌術(shù)后PR轉(zhuǎn)診障礙 雖然PR對肺癌患者術(shù)后生命質(zhì)量有積極影響，但肺癌患者術(shù)后肺康復(fù)轉(zhuǎn)診<25%〔29〕。94%醫(yī)療專業(yè)人士認(rèn)為他們的患者有康復(fù)需求，而導(dǎo)致目前肺癌PR轉(zhuǎn)診的障礙包括缺乏PR服務(wù)知識或轉(zhuǎn)診機(jī)制(28.8%)，使28.8%的患者處于PR轉(zhuǎn)診等待中，22%醫(yī)療專業(yè)人士認(rèn)為病人不需要康復(fù)〔30〕。目前轉(zhuǎn)診服務(wù)知識缺乏及轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全讓有PR需求的患者不能得到規(guī)范管理。PR服務(wù)分配存在障礙造成護(hù)理質(zhì)量得不到改善。

綜上，目前肺癌術(shù)后PR管理存在的不足：①目前尚無公認(rèn)的肺癌患者術(shù)后PR管理標(biāo)準(zhǔn)；②并未大規(guī)模肺癌術(shù)后PR管理研究，此外肺癌術(shù)后PR的最佳起始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間尚無統(tǒng)一定論；③已有的肺癌術(shù)后PR管理側(cè)重康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉即生理方面，較少涉及心理、社會(huì)適應(yīng)能力等方面；④肺癌術(shù)后PR轉(zhuǎn)診存在障礙，社區(qū)PR服務(wù)知識缺乏，轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全，使多數(shù)肺癌患者處于“被等待”PR轉(zhuǎn)診中。目前肺癌患者術(shù)后肺康復(fù)管理工作急需建立起來一種可行的、可接受性、滿意程度高、依從性好、符合成本效益原則的方案，使肺癌患者術(shù)后得到規(guī)范管理，及時(shí)獲得健康。