李 濤 朱 麗 劉俊秀 胡偉倪 魯兆毅 徐馳宇 謝立峰 劉 暢

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于各類鼻科疾病的治療[1]，治療范圍除常規(guī)的鼻腔鼻竇疾病外，還涉及到鼻眶、鼻咽、鼻顱底等領(lǐng)域[2，3]。雖然目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)成熟，但由于鼻內(nèi)鏡具有魚眼效應(yīng)及顯示器的二維顯示等特點(diǎn)，如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足容易在術(shù)中喪失層次感而迷失方向；加之鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及患者個(gè)體性差異較大，有損傷血管而導(dǎo)致術(shù)中大量出血可能；當(dāng)病變涉及到眼眶、顱底等解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，對(duì)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的掌控更為重要，進(jìn)行鼻眶及鼻顱底等部位操作時(shí)有可能出現(xiàn)眶紙板、視神經(jīng)損傷及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥[4]。兩次或多次鼻竇手術(shù)后，由于正常解剖結(jié)構(gòu)消失，增大手術(shù)難度，上述主要并發(fā)癥發(fā)生的概率進(jìn)一步增加[5]。如果術(shù)者為防止出現(xiàn)并發(fā)癥而操作保守，存在病變清理不徹底的可能。為更好地解決上述問題，影像導(dǎo)航系統(tǒng)(Image Guided System)被引入鼻內(nèi)鏡外科領(lǐng)域[6]。我院耳鼻咽喉科2012年10月～2016年6月在32例疑難鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用耳鼻咽喉光學(xué)影像導(dǎo)航系統(tǒng)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女10例。年齡17～66歲，平均44歲。臨床癥狀主要包括鼻塞(22例)、流膿涕(18例)、涕中帶血(12例)、面部麻木(7例)、頭痛(18例)、嗅覺下降(19例)、眼眶部疼痛(3例)、復(fù)視(3例)、視力下降(4例)及清水樣鼻漏(1例)等。體格檢查包括鼻腔內(nèi)新生物(7例)、眶周紅腫(2例)、病變側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)受限(3例)、鼻腔內(nèi)可見息肉樣變(10例)、膿性分泌物(18例)、鼻腔可見清亮液體(1例)等。術(shù)前診斷：鼻腔鼻竇良惡性腫瘤7例，鼻眼相關(guān)疾病4例，慢性鼻竇炎Ⅱ、Ⅲ型15例，鼻竇骨瘤2例，蝶竇囊腫3例，腦脊液鼻漏1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)指征的非常規(guī)疑難鼻內(nèi)鏡手術(shù)，包括伴有解剖變異、病變廣泛的鼻息肉型鼻竇炎，鼻竇炎Ⅲ型，鼻腔鼻竇良惡性腫瘤，侵犯顱底、眶內(nèi)的病變。術(shù)前均充分告知患者及家屬影像導(dǎo)航的原理及適應(yīng)證，患者及家屬均同意術(shù)中使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 耳鼻咽喉紅外線光學(xué)影像導(dǎo)航系統(tǒng)[Stealth Station TREON plus treatment guidance system；Medtronic Navigation, Inc.，Louisville, CO 80027 USA，批文號(hào)：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3541592號(hào)]。鼻內(nèi)鏡(IMAGE 1 HD，德國Karl Storz公司)及與之配套的鼻科手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、血尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查及免疫檢查等，并行鼻竇CT掃描(掃描參數(shù)：連續(xù)不間斷的水平位掃描，層厚0.75 mm的單一序列，輸出格式為DICOM格式)，其中3例加行鼻竇核磁掃描。將CT及核磁影像的數(shù)據(jù)在術(shù)前一天通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳輸入導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，同時(shí)進(jìn)行CT及核磁的影像融合。

1.2.2.2 術(shù)前導(dǎo)航準(zhǔn)備 全麻后雙眼部貼膜，消毒，范圍上至發(fā)跡，下至鎖骨。導(dǎo)航開機(jī)后，啟動(dòng)相應(yīng)軟件，將帶有4個(gè)反射定位球的顱腦定位架固定于患者頭部完成頭部標(biāo)記，將紅外線攝像頭的位置調(diào)整至合適位置(1～1.5 m距離)后進(jìn)行頭部標(biāo)記的配準(zhǔn)及面部輪廓注冊(cè)，注冊(cè)及使用導(dǎo)航過程中保持顱腦定位架、導(dǎo)航手術(shù)器械與紅外線攝像頭間無遮擋物。注冊(cè)后便可完成術(shù)區(qū)實(shí)際位置與導(dǎo)航儀中三維影像學(xué)圖像的一一對(duì)應(yīng)，導(dǎo)航手術(shù)器械的相對(duì)空間位置經(jīng)導(dǎo)航儀空間定位設(shè)備的捕捉和處理能在導(dǎo)航顯示器上實(shí)時(shí)顯示，可以據(jù)此判斷術(shù)中實(shí)時(shí)所處的解剖位置。

1.2.2.3 定位精度測定 注冊(cè)完成后常規(guī)鋪巾，連接鼻內(nèi)鏡。在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用導(dǎo)航手術(shù)器械分別在鼻尖、鼻中隔軟骨前緣、中鼻甲根部、下鼻甲前緣等位置確認(rèn)器械的實(shí)際位置與導(dǎo)航影像之間的誤差，若導(dǎo)航手術(shù)器械實(shí)際位置偏離導(dǎo)航影像位置>1 mm，重新配準(zhǔn)注冊(cè)或標(biāo)定誤差值并糾正。

1.2.2.4 術(shù)中應(yīng)用 鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作，遇到需要定位的結(jié)構(gòu)時(shí)，將有定位導(dǎo)航手術(shù)器械置于靶點(diǎn)，在導(dǎo)航顯示器上進(jìn)行定位。

2 結(jié)果

2.1 影像導(dǎo)航使用情況

影像導(dǎo)航手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間(主要包括頭架定位、配準(zhǔn)及注冊(cè)等過程)14～37 min，平均24.4 min。定位精度(實(shí)際解剖標(biāo)志與導(dǎo)航影像之間的距離以1 mm為分界線)：誤差≤1 mm 27例(84.4%)，誤差>1 mm 5例(15.6%)。術(shù)中對(duì)顱底、眶紙板(圖1)、篩前動(dòng)脈、視神經(jīng)管(圖2)、額竇、蝶竇開口等重要結(jié)構(gòu)精確定位100%。無誤損傷篩前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、眶紙板、視神經(jīng)、顱底等重要結(jié)構(gòu)。3例由于影像導(dǎo)航過程中額部固定頭顱定位架的相應(yīng)部位術(shù)后出現(xiàn)皮膚充血，次日皮膚恢復(fù)正常。

2.2 手術(shù)情況

7例鼻腔鼻竇良惡性腫瘤行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)，惡性腫瘤根據(jù)其病理類型術(shù)后行放化療；4例鼻眼相關(guān)疾病行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、眶內(nèi)/視神經(jīng)周圍病變?nèi)コg(shù)；15例慢性鼻竇炎行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、鼻竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)；2例鼻竇骨瘤行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、鼻竇骨瘤切除術(shù)；1例蝶竇旁隱窩腦脊液鼻漏行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。7例鼻腔鼻竇良惡性腫瘤、4例鼻眼相關(guān)疾病、15例慢性鼻竇炎(圖3)、2例鼻竇骨瘤、3例蝶竇囊腫病變清理徹底，1例腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功。

術(shù)后病理：鼻腔鼻竇良惡性腫瘤7例，其中內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)3例、鼻竇小細(xì)胞內(nèi)分泌癌1例、鼻竇梭形細(xì)胞瘤1例、鼻竇軟骨肉瘤1例、鼻腔乳頭狀腺癌1例；鼻眼相關(guān)疾病4例，其中眶骨膜下囊腫1例、鼻竇炎合并眶內(nèi)感染2例、前床突氣化合并感染致視神經(jīng)炎1例；慢性鼻竇炎15例，其中慢性鼻竇炎Ⅱ型伴解剖變異5例、慢性鼻竇炎Ⅲ型5例、真菌性蝶竇炎5例；鼻竇骨瘤2例；蝶竇囊腫3例；蝶竇旁隱窩腦脊液鼻漏1例。

2.3 隨訪情況

32例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月：7例腫瘤術(shù)腔局部無復(fù)發(fā)；4例眶內(nèi)病變無復(fù)發(fā)，視神經(jīng)減壓術(shù)后光感及視力提高；14例慢性鼻竇炎治愈，1例慢性鼻竇炎Ⅲ型術(shù)后由于第Ⅷ凝血因子低下鼻內(nèi)鏡換藥受限導(dǎo)致術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡下再次擴(kuò)大額竇開口，術(shù)后無復(fù)發(fā)；2例鼻竇骨瘤、3例蝶竇囊腫、1例腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后無復(fù)發(fā)。

3 討論

影像導(dǎo)航系統(tǒng)是利用特殊設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)軟件，將患者術(shù)前CT或核磁共振成像圖像進(jìn)行三維重建，并通過術(shù)中定位系統(tǒng)對(duì)手術(shù)器械在術(shù)野中的位置進(jìn)行精確定位，術(shù)者可以實(shí)時(shí)參照顯示在導(dǎo)航監(jiān)視器上的三維影像(水平位、矢狀位、冠狀位)觀察到術(shù)中手術(shù)器械的實(shí)際位置[7]。近年來，影像導(dǎo)航系統(tǒng)越來越多地應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中[8]。根據(jù)工作原理的不同，臨床中常用的影像導(dǎo)航系統(tǒng)可分為光學(xué)和電磁導(dǎo)航系統(tǒng)。光學(xué)導(dǎo)航利用光學(xué)信號(hào)進(jìn)行定位，而電磁導(dǎo)航利用電磁場信號(hào)定位，兩者均適用于鼻科手術(shù)，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究采用的光學(xué)導(dǎo)航，較電磁導(dǎo)航具有導(dǎo)航手術(shù)器械無線化、不易受其他金屬器械或植入體(如巾鉗、心臟起搏器、人工耳蝸等)干擾等優(yōu)點(diǎn)，但有頭部定位架體積較大、攝像頭與導(dǎo)航手術(shù)器械間光學(xué)信號(hào)容易受遮擋而影響定位等缺點(diǎn)[9]。一項(xiàng)2013年meta分析[10]顯示，影像導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以降低手術(shù)的嚴(yán)重及總體并發(fā)癥。由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的普及以及手術(shù)醫(yī)師水平的提高， Ramakrishnan等[11]認(rèn)為影像導(dǎo)航系統(tǒng)在特定復(fù)雜的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中有優(yōu)勢，在常規(guī)病例中不推薦使用導(dǎo)航系統(tǒng)。本研究中影像導(dǎo)航系統(tǒng)只在鼻竇解剖變異、修正手術(shù)后解剖標(biāo)志不清、鼻腔鼻竇腫物范圍較廣或伴眶、顱底侵犯等疑難鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用。

在一些難以精確定位病變位置的疑難病例中，影像導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)中起到?jīng)Q定性作用。在這些病例中，單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，存在不能精確定位病變，手術(shù)難以進(jìn)行的可能。影像導(dǎo)航可在術(shù)中實(shí)時(shí)精確定位，顯示手術(shù)邊界及重要結(jié)構(gòu)[12～14]。在圖2中，患者眶骨膜下囊腫位置深在，傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)精確定位困難，利用影像導(dǎo)航術(shù)中可以較快速并精確地開放紙板確定眶骨膜下囊腫的位置并處理。圖3中，由于患者存在前床突氣化，視神經(jīng)管與前床突氣房關(guān)系密切，患者左眼漸進(jìn)性視力下降，考慮為視神經(jīng)被炎癥機(jī)械性壓迫及炎癥侵犯同時(shí)作用。本例術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航影像系統(tǒng)，精確定位前床突氣房并將其開放引流，避免視神經(jīng)損傷及腦脊液鼻漏的發(fā)生。

在骨瘤、炎癥修正、腦脊液鼻漏及鼻竇腫瘤等疑難病例中，影像導(dǎo)航對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成功進(jìn)行提供很大的幫助。在鼻竇內(nèi)骨瘤手術(shù)中，如果沒有影像導(dǎo)航系統(tǒng)，很難在不損傷周圍結(jié)構(gòu)的情況下確定邊界將骨瘤徹底切除[15]。本組2例骨瘤，由于骨瘤在鼻竇中范圍較大，單純鼻內(nèi)鏡下切除難以確定邊界，通過影像導(dǎo)航引導(dǎo)下可以將病變徹底切除并避免周圍結(jié)構(gòu)的損傷。本組1例腦脊液鼻漏，采用影像導(dǎo)航系統(tǒng)有助于定位隱蔽部位的腦脊液漏口，可在術(shù)中精確定位瘺口并修補(bǔ)。炎癥性修正手術(shù)由于解剖學(xué)標(biāo)志缺失、瘢痕粘連、炎癥反應(yīng)重、好伴發(fā)骨炎、易出血，因此，術(shù)中常迷失方向感，病變清理摸索進(jìn)行，重要結(jié)構(gòu)如腦板、眶紙樣板、篩前動(dòng)脈及視神經(jīng)位置不易確定，影響病變的徹底清理，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。影像導(dǎo)航有助于在炎癥修正手術(shù)中辨別重要結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。圖2患者行炎癥修正術(shù)，雙側(cè)視神經(jīng)管懸空暴露于Onodi氣房內(nèi)，由于既往多次鼻竇手術(shù)史而解剖標(biāo)志不清，極易造成損傷。術(shù)中利用影像導(dǎo)航，準(zhǔn)確定位視神經(jīng)管，重點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，并對(duì)周圍病變進(jìn)行徹底清理。對(duì)于鼻腔鼻竇腫瘤，因病變侵蝕壓迫失去正常解剖學(xué)標(biāo)志，如果病變鄰近或侵犯眼眶或顱底則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。利用影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以協(xié)助辨別腫物邊界，確保病變徹底切除并防止出現(xiàn)并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡下導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)于侵犯眼眶及顱底的鼻竇病變是一個(gè)安全有效的方法[17]。

圖1 男，23歲，主因間斷右眼腫痛1個(gè)月，右側(cè)頭痛1周入院，診斷為額竇囊腫(右)、眶骨膜下囊腫(右)、慢性鼻竇炎。全麻行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下行右側(cè)額竇、篩竇、上頜竇開放、鼻竇內(nèi)病變清除術(shù)，右側(cè)眶內(nèi)病變清除術(shù)。術(shù)中影像導(dǎo)航CT圖像分別從冠狀位(1A)、矢狀位(1B)及水平位(1C)顯示已經(jīng)進(jìn)入眶骨膜下囊腫內(nèi)。術(shù)中實(shí)時(shí)鼻內(nèi)鏡影像(1D)中導(dǎo)航器械末端及白色圈內(nèi)所指位置為1A、1B、1C圖中導(dǎo)航標(biāo)示位置。術(shù)后患者無視力下降及復(fù)視，術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。1E.術(shù)后2個(gè)月鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查，白色圈內(nèi)位置為術(shù)中導(dǎo)航位置 圖2 男，56歲，主因間斷雙側(cè)鼻塞伴嗅覺下降6年入院，既往外院行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，診斷為慢性鼻竇炎Ⅲ型。入院后全麻下行影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放，鼻竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)。術(shù)中影像導(dǎo)航CT圖像分別從冠狀位(2A)、矢狀位(2B)及水平位(2C)定位顯示右側(cè)Onodi氣房內(nèi)穿行的視神經(jīng)骨管位置，術(shù)中同步鼻內(nèi)鏡圖像(2D)中吸引器末端及箭頭所示凸起的結(jié)構(gòu)為2A、2B、2C圖中導(dǎo)航標(biāo)示的右側(cè)視神經(jīng)管。術(shù)后患者鼻塞消失，嗅覺提高，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。2E.術(shù)后2個(gè)月鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查，白色圈內(nèi)位置為術(shù)中導(dǎo)航右側(cè)視神經(jīng)管位置 圖3 女，60歲，主因雙側(cè)鼻竇術(shù)后12年，左視力下降伴雙側(cè)鼻塞、膿涕2個(gè)月入院，術(shù)前診斷為前床突氣化合并感染(左)、視神經(jīng)炎(左)、慢性鼻竇炎Ⅲ型。術(shù)中影像導(dǎo)航CT圖像分別從冠狀位(3A)、矢狀位(3B)及水平位(3C)定位前床突氣房，將其開放，術(shù)中實(shí)時(shí)鼻內(nèi)鏡影像(3D)吸引器末端指示位置為3A、3B、3C圖中導(dǎo)航標(biāo)示位置。3D.白色圈內(nèi)所指位置為開放前床突氣房后內(nèi)有黃白色膿性分泌物流出。術(shù)后當(dāng)日患者左眼由無光感提高到可見光感，此后視力逐步恢復(fù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，左眼視力穩(wěn)定于可見眼前手動(dòng)，鼻竇術(shù)腔完全上皮化，未見病變復(fù)發(fā)，眼底檢查未見異常。3E.術(shù)后1年鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查，白色圈內(nèi)位置為前床突氣房

影像導(dǎo)航術(shù)中定位作用在一些解剖結(jié)構(gòu)異常的常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是重要補(bǔ)充。在解剖結(jié)構(gòu)異常的慢性鼻竇炎Ⅱ型中，利用影像學(xué)導(dǎo)航可以在避免損傷眶紙板及顱底腦板的前提下快速有效地開放額竇、篩竇，提高手術(shù)的安全性及病變清理的徹底性，縮短手術(shù)時(shí)間[18]。

影像導(dǎo)航系統(tǒng)同時(shí)也是一種很好的教學(xué)手段，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)及教學(xué)工作有非常大的幫助，術(shù)中可以直觀了解鼻腔鼻竇解剖位置的三維影像，提高下級(jí)醫(yī)師對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)過程的理解和認(rèn)識(shí)。在美國一些醫(yī)院也以此作為對(duì)下級(jí)醫(yī)師的一個(gè)非常出色的培訓(xùn)教學(xué)手段，同時(shí)上級(jí)醫(yī)師也不同程度受益[11]。

影像導(dǎo)航使用過程中應(yīng)注意的以下環(huán)節(jié)：①術(shù)前鼻竇CT掃描盡可能層厚小，層厚越小導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)重建時(shí)顯示細(xì)節(jié)越清楚。我院掃描層厚為0.75 mm。②少數(shù)病例術(shù)中手術(shù)實(shí)際位置和影像導(dǎo)航之間存在明顯誤差(>1 mm)，分析原因主要在于配準(zhǔn)和注冊(cè)的環(huán)節(jié)。如果顱腦定位架固定過松或固定帶脫落就會(huì)造成定位架與頭顱產(chǎn)生相對(duì)位移而造成誤差，此時(shí)應(yīng)該重新配準(zhǔn)及注冊(cè)；在注冊(cè)過程中面部輪廓多處取點(diǎn)時(shí)，如果導(dǎo)航探針對(duì)面部軟組織壓力過大會(huì)造成局部凹陷變形而造成誤差，應(yīng)用探針輕輕接觸面部軟組織，盡量避免軟組織受壓形變以保證注冊(cè)環(huán)節(jié)的精確性。一旦注冊(cè)完成，由于顱腦定位架與患者頭顱之間的相對(duì)位置恒定，術(shù)中患者頭位移動(dòng)不會(huì)對(duì)影像導(dǎo)航的精準(zhǔn)度有影響。③術(shù)中為充分固定顱腦定位架會(huì)將其固定過緊而造成局部額部皮膚壓力局部充血。但由于定位架和額部皮膚間有大面積醫(yī)用硅膠襯墊緩沖保護(hù)，術(shù)后第2天均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)局部皮膚破損及壞死的情況。

影像導(dǎo)航系統(tǒng)的使用還存在以下問題：①術(shù)前需要注冊(cè)而延長麻醉時(shí)間。開始使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)時(shí)操作尚不熟練，準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)較長(最長37 min)，隨著使用次數(shù)的增多，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯減少(最短14 min)。但對(duì)于疑難復(fù)雜或解剖結(jié)構(gòu)異常的病例，鼻內(nèi)鏡術(shù)中使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)協(xié)助確認(rèn)重要結(jié)構(gòu)，經(jīng)確認(rèn)后進(jìn)行下一步操作，減少術(shù)中辨識(shí)解剖標(biāo)志的時(shí)間，在一定程度上加快操作進(jìn)程。②影像導(dǎo)航費(fèi)用雖然增加患者的住院費(fèi)用，但對(duì)于疑難復(fù)雜病例，同時(shí)提高手術(shù)的安全性和病變清除的徹底性，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者術(shù)中的出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)影像導(dǎo)航費(fèi)用的覆蓋，對(duì)患者來說總體收益是提高的。

影像導(dǎo)航系統(tǒng)雖然具有上述優(yōu)勢，但有由于誤差而造成術(shù)中實(shí)際解剖位置和導(dǎo)航影像顯示位置不一致的可能，因此，術(shù)中完全依賴導(dǎo)航不可取。導(dǎo)航設(shè)備的應(yīng)用應(yīng)建立在手術(shù)醫(yī)師熟練和全面的閱片能力、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)有深刻理解及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，唯此才能不被誤導(dǎo)，保證手術(shù)安全進(jìn)行。

1 Lund VJ, Wei WI. Endoscopic surgery for malignant sinonasal tumours: an eighteen year experience. Rhinology,2015,53(3):204-211.

2 郝學(xué)靜,李 亮,陳 雷.內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療侵及眼眶的鼻竇惡性腫瘤34例臨床分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(6):423-427.

3 Zwaqerman NT, Zenonos G, Lieber S, et al. Endoscopic transnasal skull base surgery: pushing the boundaries. J Neurooncol,2016, 130(2):319-330.

4 Stankiewicz JA, Lal D, Connor M, Welch K. Complications in endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a 25-year experience. Laryngoscope,2011,121(12):2684-2701.

5 Krings JG, Kallogjeri D, Wineland A. Complications of primary and revision functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope,2014,124(4):838-845.

6 Masterson L, Agalato E, Pearson C. Image-guided sinus surgery: practical and financial experiences from a UK centre 2001-2009. J Laryngol Otol,2012,126(12):1224-1230.

7 Justice JM, Orlandi RR. An update on attitudes and use of image-guided surgery. Int Forum Allergy Rhinol,2012,2(2):155-159.

8 Ramakrishnan VR, Orlandi RR, Citardi MJ, et al. The use of image-guided surgery in endoscopic sinus surgery: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol,2013,3(3):236-241.

9 Samarakkody ZM, Abdullah B. The use of image guided navigational tracking systems for endoscopic sinus surgery and skull base surgery: A review. Egyptian Journal of Ear Nose Throat & Allied Sciences,2016,17(3):133-137.

10 Dalgorf DM, Sacks R, Wormald PJ, et al. Image-guided surgery influences perioperative morbidity from endoscopic sinus surgery: A systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg,2013,149(1):17-29.

11 Ramakrishnan VR, Kingdom TT. Does Image-guided surgery reduce complications？Otolaryngol Clin North Am,2015,48(5):851-859.

12 Citardi MJ, Batra PS. Intraoperative surgical navigation for endoscopic sinus surgery: rationale and indications. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2007,15(1):23-27.

13 Batra PS, Kanowitz SJ, Citardi MJ. Clinical utility of intraoperative volume computed tomography scanner for endoscopic sinonasal and skull base procedures. Am J Rhinol,2008,22(5):511-515.

14 Wise SK, Harvey RJ, Goddard JC, et al. Combined image guidance and intraoperative computed tomography in facilitating endoscopic orientation within and around the paranasal sinuses. Am J Rhinol,2008,22(6):635-641.

15 Wong WK, Matsuwaki Y, Omura K, et al. Role of intraoperative CT-updates during image-guided endoscopic sinus surgery for sinonasal fibro-osseous lesions. Auris Nasus Larynx,2011,38(5):628-631.

16 Hepworth EJ, Bucknor M, Patel A, et al. Nationwide survey on the use of image-guided functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(1):68-73.

17 Al-Qudah M. Image-guided sinus surgery in sinonasal pathologies with skull base/orbital erosion. J Craniofac Surg,2015,26(5):1606-1608.

18 Strauss G, Koulechov K, R?ttger S, Evaluation of a navigation system for ENT with surgical efficiency criteria.Laryngoscope,2006,116(4):564-572.