王俊英

(山西省大同市礦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山西 大同 037003)

哮喘是一種常見的呼吸道疾病，是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣管炎癥。該病證常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，且反復(fù)發(fā)作，治療頗為棘手。筆者近年來(lái)采用射干麻黃湯合桂枝茯苓湯加減治療哮喘50例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

50例均為2009—2016年大同市礦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診患者。其中女28例，男22例；年齡27～35歲12例，36～55歲20例，56～72歲18例；支氣管哮喘36例，喘息型支氣管炎14例。臨床主要表現(xiàn)為夜間和晨起有發(fā)作性的痰鳴氣喘音，尤以活動(dòng)后呼吸急促、喉中有哮鳴音為特征，平時(shí)伴有咳嗽、多痰，病情加重咳嗽時(shí)小便失禁；聽診可聞及哮鳴音；叩診清音或過清音。X線檢查肺部透明度增高，合并慢性支氣管炎者肺紋理增多，或未見異常。全部病例均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

本組50例患者均采用射干麻黃湯合桂枝茯苓湯加減治療，藥物組成：射干10 g，五味子6 g，麻黃12 g，紫菀9 g，款冬花9 g，法半夏9 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，白芍12 g，生姜3片，大棗4枚。辨證加減：寒痰伏肺，氣短不能平臥者，加芥子10 g，紫蘇子10 g，葶藶子30 g(包煎)，陳皮10 g，干姜10 g；脾胃不和，胃氣不降呃逆打嗝者，加代赭石24 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，柿蒂10 g，天冬10 g，萊菔子30 g；肺氣不宣，咳嗽加重者，加苦杏仁10 g，百部10 g，桔梗10 g；伴有過敏性鼻炎者，加烏梅10 g，干石斛10 g，辛夷15 g；腎不納氣者，加制附片10 g(先煎)，肉桂5 g，補(bǔ)骨脂10 g，山茱萸10 g。每日1劑，水煎早晚分服，半個(gè)月為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：哮喘控制，雙肺聽診哮鳴音消失，1年內(nèi)未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：哮喘緩解或發(fā)作次數(shù)較前減少；無(wú)效：癥狀雖有減輕，但體征未完全消失。

3.2 結(jié)果 本組50例中，顯效27例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效3例，總有效率為94.0%。

4 典型病例

患者，女，44歲，2014年3月12日就診。自訴患哮喘病2年多，體型偏胖，初期僅在冬季發(fā)作，口服平喘藥物或輸液好轉(zhuǎn)，后每因氣候寒冷或重體力勞動(dòng)、飲食不當(dāng)后誘發(fā)加劇。最近口服西藥、輸液效果不佳。癥見：患者喘憋氣急，喉中有痰鳴聲，咳而上氣，痰多清白，夜間不能平臥，尤以活動(dòng)后明顯；惡寒無(wú)汗，胃脘脹滿打嗝，小便失禁，大便不調(diào)，舌質(zhì)紫暗淡胖，苔厚白膩，脈沉滑數(shù)。雙肺聽診聞及哮鳴音。診斷為哮喘。證型：寒痰伏肺，胃氣不降，痰瘀阻滯。治宜散寒宣肺，降逆化痰，化瘀利水。方用射干麻黃湯合桂枝茯苓湯加減治療。方藥組成：射干12 g，五味子6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，法半夏10 g，細(xì)辛3 g，麻黃10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，干姜10 g，萊菔子30 g，紫蘇子10 g，葶藶子30 g(包煎)，生姜3片，大棗4枚，7劑。每日1劑，水煎，早晚分2次口服。

2014年3月19日二診：患者自述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，唯有胃脘脹滿打嗝未見效，時(shí)有氣喘、咳嗽、咯痰，初診方加代赭石24 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，柿蒂10 g，天冬10 g，6劑。服藥后諸癥皆平。為鞏固療效，按照二診方繼服12劑。同時(shí)要求患者每日中午用黨參片10 g，生黃芪10 g，生姜3片，花椒3 g，大茴香3 g，羊肉100 g，加水燉，喝湯食肉，每日2次，連服3個(gè)月。囑其適量運(yùn)動(dòng)，食物不宜過飽，晚飯忌食油膩食物，避免寒冷。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

5 討論

筆者通過學(xué)習(xí)《金匱要略》中射干麻黃湯的組方應(yīng)用，認(rèn)為哮喘病的病因由于痰飲內(nèi)伏，復(fù)加外感、飲食不節(jié)等因素，致痰阻氣道，肺氣不宣而上逆所誘發(fā)。病機(jī)主要由于脾胃不和，運(yùn)化失常，變濕生痰，脾不能運(yùn)輸精微，肺不能布散津液，腎不能蒸化水液，膀胱不能氣化，以致津液凝聚成痰伏于肺，成為哮喘病的主要病機(jī)。

筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)偏胖的哮喘患者多數(shù)是由于平素喜多食肥甘油膩食物，導(dǎo)致飲食內(nèi)停，水液代謝失常，每遇外感、飲食不當(dāng)、體虛病后、情志失調(diào)等誘因引起復(fù)發(fā)。發(fā)作期基本由于“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，互相搏結(jié)，壅塞氣道，肺管通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》說“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”?！胺怠庇绊懙狡⑽?，脾胃升降失調(diào)，導(dǎo)致胃脘脹滿，打嗝呃逆，大便不利；發(fā)作初期若控制不及時(shí)，易導(dǎo)致腎蒸化水液功能失常，進(jìn)而影響膀胱氣化失調(diào)，故出現(xiàn)咳嗽加重時(shí)小便失禁。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，日久化熱耗傷肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，導(dǎo)致肺、脾、腎虛弱之候。故在治療上根據(jù)虛實(shí)不同辨證論治，審其陰陽(yáng)之偏虛，區(qū)別臟腑之所屬，了解肺、脾、腎的主次。發(fā)作時(shí)以祛邪為主，好轉(zhuǎn)后以扶正為要。發(fā)作時(shí)當(dāng)以射干麻黃湯加桂枝茯苓湯加減治療。方中射干消痰開結(jié)，麻黃宣肺平喘，干姜、細(xì)辛溫肺散寒行水，款冬花、紫菀、半夏、甘草降氣化痰，五味子收斂肺氣，大棗和中，桂枝、茯苓溫陽(yáng)利水，桃仁活血化瘀，白芍、牡丹皮助桃仁活血化瘀，兼佐以上熱藥之燥。兩方配合溫化痰飲，化瘀利水，相得益彰。好轉(zhuǎn)后以扶正為主，肺虛不能主氣，氣不化津，則痰飲內(nèi)生，肅降無(wú)權(quán)，衛(wèi)外不固，更易受外邪侵襲而誘發(fā)；脾虛不能化水谷精微上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰上輸于肺，影響肺氣的升降；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，上干于肺，導(dǎo)致肺氣出納失司。由于肺、脾、腎互相影響，所以當(dāng)以扶正治本，用黨參、黃芪等藥燉羊肉以補(bǔ)虛固本，且不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：28.