劉振春

(河北省唐山市古冶區(qū)醫(yī)院，河北 唐山 063100)

髕下脂肪墊位于膝前區(qū)髕骨及其上方的股四頭肌腱以及下方髕韌帶兩側(cè)，其前界為髕韌帶，后界為脛骨關(guān)節(jié)間隙。髕下脂肪墊為三角形，表面有滑膜覆蓋，隨膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)改變，脂肪墊內(nèi)有血管神經(jīng)叢。勞損和創(chuàng)傷等均可引起脂肪墊的滲出、水腫或出血，從而導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥的發(fā)生，造成膝痛。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例均為唐山市古冶區(qū)醫(yī)院針灸門診收治的患者，其中男19例，女6例；年齡17～55歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)11年。25例患者均經(jīng)過(guò)西醫(yī)專業(yè)骨科并結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，被診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髕腱末端病、髕骨軟化癥、滑膜皺襞綜合征等；排除半月板撕裂、痛風(fēng)、滑囊炎、關(guān)節(jié)絞鎖等。經(jīng)過(guò)口服中西藥、封閉、推拿、關(guān)節(jié)腔沖洗等多種方法治療后，均未取得滿意療效。

1.2 診斷方法 參照《宣蟄人軟組織外科學(xué)》[1]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為髕下脂肪墊損傷。具體操作方法：使患者仰臥，檢查者站立于患者右側(cè)，令患者放松患側(cè)肢體，檢查者左手拇指、食指指端分別按住髕底的內(nèi)外緣推向遠(yuǎn)端，使髕尖向前凸起，以便容易觸及髕尖粗面。若髕下脂肪墊損害時(shí)，推移髕底即可引出髕底部痛，病變愈重，則疼痛愈劇烈。右拇指掌側(cè)朝上，指尖針對(duì)髕尖粗面及髕下1/2段邊緣，由下向上、由后向前進(jìn)行適度觸壓，引出髕尖劇痛者即為髕下脂肪墊無(wú)菌性炎癥。繼續(xù)以此手法進(jìn)行輕度手法滑動(dòng)按壓，又可引出劇痛。若檢查完畢后患者自覺(jué)疼痛明顯減輕或緩解，即為髕下脂肪墊損傷的陽(yáng)性體征，可明確診斷。

2 治療方法

2.1 體位 患者取仰臥位，患肢平放在治療床上，如膝關(guān)節(jié)不能伸直，可在腘窩下墊一薄枕，以患者感到舒適為度。

2.2 定位 助手以拇指、食指相對(duì)，向足背方向推壓髕骨，使髕尖翹起。自髕尖沿髕骨邊緣向兩側(cè)至髕骨外側(cè)緣中段選定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，針距約1 cm，以龍膽紫標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后，以0.25%～0.50%的利多卡因注射液在標(biāo)記點(diǎn)做皮內(nèi)注射，形成直徑約1 cm大小的皮丘。

2.3 操作方法 助手以拇指、食指向足背方向推壓髕骨，使髕骨下移，髕尖翹起。自髕尖處進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)第1針，針尖到達(dá)髕尖骨面后做小幅度提插并調(diào)整針體緊貼骨面進(jìn)針，貫穿髕下脂肪墊髕尖附著處。再?gòu)捏x骨兩側(cè)中段進(jìn)針點(diǎn)各進(jìn)1針，針尖到達(dá)髕骨邊緣后做小幅度提插并調(diào)整針體，使針尖緊貼髕尖粗面至對(duì)側(cè)緣，使3針固定髕骨。其余各進(jìn)針點(diǎn)到達(dá)骨面邊緣后做小幅度提插并貫穿髕下脂肪墊的髕尖粗面附著處，形成扇形圍刺。針刺完成后，用棉布或硬紙板把針與針之間的縫隙墊滿，以免艾炷燃燒時(shí)發(fā)生燙傷。將制備好的直徑約2 cm的艾炷放在銀質(zhì)針針尾并捏緊，用注射器將95%的醫(yī)用乙醇均勻滴在艾炷表面，點(diǎn)燃。從艾炷點(diǎn)燃至艾炷燃盡共持續(xù)5～7 min；待針身冷卻后，去除艾灰，出針。出針后，用碘伏棉球消毒針孔，以無(wú)菌敷料覆蓋，48 h內(nèi)勿沾水，以防感染。每周治療1次，3次為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《宣蟄人軟組織外科治療學(xué)》[2]中關(guān)于髕下脂肪墊損傷的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：疼痛完全消失，功能正常，無(wú)后遺癥；顯效：疼痛消失，平時(shí)無(wú)征象，僅在勞累后或氣候改變時(shí)出現(xiàn)膝部酸脹、乏力等感覺(jué)，功能正常；有效：治療后疼痛減輕，功能尚可；無(wú)效：征象和功能均無(wú)改善。

3.2 結(jié)果 25例患者中，痊愈16例，顯效7例，有效1例，無(wú)效1例，痊愈率為64.00%，總有效率為96.00%。

4 典型病例

患者，男，48歲，2014年5月3日由家屬攙扶就醫(yī)。主訴：右膝酸痛6年，有外傷史，近2個(gè)月加重。病史：2008年夏天在一次作業(yè)中從貨車上跳下后，忽然感覺(jué)右膝疼痛，當(dāng)時(shí)并未在意。1周后感覺(jué)右膝乏力、酸痛，上下樓梯時(shí)膝前方疼痛。踩剎車時(shí)右膝痛明顯加重。于某三甲醫(yī)院做膝關(guān)節(jié)CT檢查，診斷為“膝關(guān)節(jié)滑膜炎”。經(jīng)中藥口服、推拿、封閉、外用中草藥熏洗、針刀等療法，均未能取得良好效果?；疾?年期間，一直未曾停止治療，也曾被診斷為髕骨軟化癥、髕腱末端病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，已經(jīng)不能從事司機(jī)職業(yè)。查體：右膝屈伸受限，股四頭肌輕度萎縮，內(nèi)外側(cè)半月板壓痛陰性。腘窩脹痛，髕尖粗面壓痛點(diǎn)高度敏感。于髕尖粗面按壓后，膝痛明顯減輕，腘窩脹痛暫時(shí)消失。診斷：右膝髕下脂肪墊損害。治療：銀質(zhì)針溫針灸。治療1次后，膝痛減輕，腘窩脹痛消失。每隔1周治療1次，治療4次膝痛完全消失。1年后隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

5 討論

髕下脂肪墊損傷臨床上以伸膝活動(dòng)不利、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸受限為主癥，伴有股四頭肌疼痛或萎縮、腘窩痛、足背痛、足跟痛甚至引起整個(gè)下肢酸、軟、乏力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等相關(guān)征象。本病屬于中醫(yī)“膝痛”范疇，在骨科門診常被診斷為髕腱末端病、膝關(guān)節(jié)滑膜炎或滑膜皺襞綜合征等，甚至在眾多無(wú)因可查或影像學(xué)檢查與臨床癥狀不相符時(shí)被歸為退行性骨關(guān)節(jié)病。無(wú)菌性炎癥反應(yīng)致痛學(xué)說(shuō)[1]揭示了軟組織損害壓痛點(diǎn)的分布規(guī)律，證實(shí)了椎管內(nèi)外軟組織損傷后遺或慢性勞損形成的病變所產(chǎn)生的化學(xué)刺激是疼痛的主要發(fā)病機(jī)制，從而確立了“去痛致松，以松治痛”的治療原則。

密集型銀質(zhì)針溫針灸療法[1]是宣蟄人先生創(chuàng)制的一種針對(duì)無(wú)菌性炎癥的治療方法。此方法能夠從點(diǎn)、面等多角度消除無(wú)菌性炎癥，達(dá)到治療疼痛的目的，是徹底的對(duì)因治療。趙毅等[3]通過(guò)銀質(zhì)針測(cè)溫試驗(yàn)，觀察銀質(zhì)針在加熱后其傳導(dǎo)熱在人體內(nèi)的傳導(dǎo)變化，結(jié)果測(cè)出針尖上的平均溫度為43.17℃，通過(guò)此溫度的傳導(dǎo)可加快局部組織的血液循環(huán)和物質(zhì)代謝，促進(jìn)無(wú)菌性炎性反應(yīng)物的吸收。因此，推測(cè)這一溫度范圍是消除無(wú)菌性炎癥的重要條件。其次，灸法有溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)、祛陰除寒的作用，此觀察直接對(duì)軟組織深部的溫度進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)溫針灸的機(jī)制做了有效的探討，為銀質(zhì)針治療軟組織損傷及相關(guān)疾病提供了現(xiàn)代科學(xué)證據(jù)，為銀質(zhì)針溫針灸治療由慢性軟組織損害引起的膝關(guān)節(jié)疼痛提供了佐證。

[1]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)[M].上海：文匯出版社，2009：429.

[2]韓惠珍.宣蟄人軟組織外科治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)普及出版社，2014：342.

[3]趙毅，秦元，鄭娟娟，等.銀質(zhì)針溫針灸在人體內(nèi)的溫度分布特點(diǎn)[J].中國(guó)針灸，2012，32(9)：803-806.