劉 蒙 張福先

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科，北京 100038)

主髂動(dòng)脈閉塞性疾病(AIOD)是指累及腹主動(dòng)脈末端-主髂動(dòng)脈分叉處的閉塞性病變，是血管外科常見病，老年性動(dòng)脈硬化是其首要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以下人群外周動(dòng)脈硬化閉塞性疾病(PAOD)發(fā)病率為2.5%，75歲以上人群達(dá)20%，這其中1/3的患者發(fā)生AIOD〔1〕。AIOD患者可以發(fā)生重癥下肢缺血和靜息痛，在男性患者可以出現(xiàn)性功能障礙，病情嚴(yán)重者可引起截肢、多臟器衰竭或危及生命。傳統(tǒng)手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高〔2〕。隨著人們對(duì)AIOD認(rèn)識(shí)的加深和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，腔內(nèi)治療成為AIOD首選治療方法〔3〕。本文對(duì)AIOD腔內(nèi)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 AIOD的TASC Ⅱ分型

TASC Ⅱ分型對(duì)AIOD的治療選擇及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義〔4〕。主髂動(dòng)脈閉塞病變的TASC Ⅱ分型：A型：①單側(cè)或雙側(cè)髂總動(dòng)脈狹窄；②單側(cè)或雙側(cè)髂外動(dòng)脈的單個(gè)短段狹窄(≤3 cm)；B型：①腎下腹主動(dòng)脈的短段狹窄(≤3 cm)；②單側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；③未累及股總動(dòng)脈的單處或多處髂外動(dòng)脈狹窄(總長(zhǎng)度 3～10 cm)；④未累及髂內(nèi)動(dòng)脈起始處或股總動(dòng)脈的單側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞；C型：①雙側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；②未累及股總動(dòng)脈的雙側(cè)髂外動(dòng)脈狹窄(總長(zhǎng)度 3～10 cm)；③累及股總動(dòng)脈的單側(cè)髂外動(dòng)脈狹窄；④累及髂內(nèi)動(dòng)脈起始處和(或)股總動(dòng)脈的單側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞；⑤單側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞伴重度鈣化，累及或未累及髂內(nèi)動(dòng)脈起始處和(或)股總動(dòng)脈；D型：①腎下腹主動(dòng)脈——髂動(dòng)脈閉塞；②需要治療的腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈的廣泛病變；③累及單側(cè)髂總、髂外及股動(dòng)脈的多處廣泛狹窄；④累及單側(cè)髂總及髂外動(dòng)脈的閉塞；⑤雙側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞；⑥髂動(dòng)脈狹窄合并需要治療但不適合行腔內(nèi)治療的腹主動(dòng)脈瘤，或合并其他需要腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈開放手術(shù)治療的病變。

TASCⅡA型AIO適于介入治療；B型病變常選擇介入治療；而C型、D型病變常選擇以人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)為代表的外科手術(shù)治療〔5〕。但是，TASCⅡ關(guān)于治療方案的推薦為 C級(jí)，更主要的還是要根據(jù)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人觀點(diǎn)具體制定。

傳統(tǒng)的人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均較高，文獻(xiàn)報(bào)道這類手術(shù)的死亡率高達(dá)7%〔6〕，嚴(yán)重影響了其在臨床的應(yīng)用。相比而言，腔內(nèi)血管成形術(shù)治療AIOD的圍術(shù)期死亡率可降低至4%，甚至為0〔7〕。歐洲多中心資料顯示，約40%AIOD的病例接受了主-股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)(其中近半數(shù)應(yīng)用了腹腔鏡手術(shù)技術(shù))，而另外大約60%的病人選擇了血管腔內(nèi)介入手術(shù)治療〔8〕。

2 AIOD的腔內(nèi)介入治療

自1964 年介入治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的首次面世，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的不斷發(fā)展，AIOD腔內(nèi)治療成功率可達(dá) 90%～100%〔9〕。腔內(nèi)介入治療的早期和中期通暢率較高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，可以迅速改善患者癥狀，并且具有良好的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，這是對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)治療的明顯優(yōu)勢(shì)，如果介入治療失敗，還可以嘗試開放手術(shù)治療。

2.1球囊擴(kuò)張、支架成形術(shù) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組在2015年推薦，TASC A～C級(jí)AIOD首選腔內(nèi)治療〔3〕。歐洲心臟病學(xué)會(huì)2011年指南，當(dāng) TASC D級(jí)病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)，也可以考慮腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行。

證據(jù)表明，腔內(nèi)治療C 型、甚至D型AIOD取得良好的預(yù)期效果〔10〕。雖然長(zhǎng)段AIOD腔內(nèi)治療的一期通暢率低于傳統(tǒng)開放手術(shù)〔11〕，然而，其二期通暢率與開放手術(shù)相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)歐洲多中心前瞻性研究顯示〔12〕，接受經(jīng)皮介入治療的TASC A、B、C或D型AIOD患者325例，主要觀察終點(diǎn)為12個(gè)月時(shí)的一期通暢率，即靶病變?cè)陔p功能超聲檢查中沒有顯著的血流動(dòng)力學(xué)狹窄(狹窄>50%，收縮期流速比≥2.0)，該研究不包括在12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行靶病變的血運(yùn)重建(TLR)的病例。研究結(jié)果，總體一期通暢率為93.1%。TASC A、B、C和D型病變的1年一期通暢率分別為94%、96.5%、91.3%和90.2%。TASC組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腔內(nèi)治療的注意事項(xiàng)：導(dǎo)絲通過病變部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，盡量在血管真腔內(nèi)通過閉塞段。病變鈣化嚴(yán)重者，可以考慮內(nèi)膜下開通。操作過程中要避免血栓或斑塊脫落造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。預(yù)擴(kuò)張所用球囊一般選擇直徑4 mm左右，避免大口徑球囊引發(fā)病變血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，支架內(nèi)擴(kuò)張應(yīng)注意球囊不能跨越支架近遠(yuǎn)端。球囊擴(kuò)張病變段血管時(shí)，維持 2～3 min。操作過程中注意導(dǎo)絲全程處在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)監(jiān)控下，避免發(fā)生穿破血管的不良事件。球囊的選擇：選用球囊的直徑一般較臨近正常血管管徑大1 mm 左右，球囊的長(zhǎng)度盡可能地覆蓋病變。如病變段長(zhǎng)度大于球囊，可以分段逐步擴(kuò)張，擴(kuò)張前后應(yīng)有部分重疊。

球囊擴(kuò)張術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：球囊擴(kuò)張后造影顯示管腔通暢，病變血管管強(qiáng)殘余狹窄<30%，病變近遠(yuǎn)端收縮壓壓差測(cè)定<10 mmHg且無(wú)明顯夾層及與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥〔13〕。置入支架的指征：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張達(dá)不到滿意的治療效果，如殘留狹窄>30%，跨病變壓力差>10 mmHg持續(xù)存在或發(fā)生影響血流的夾層〔14〕，介入治療成功6個(gè)月后再閉塞，就要使用支架以提高長(zhǎng)期通暢率。支架的選擇：球囊式裸金屬支架或覆膜支架通常被用于治療髂總動(dòng)脈起始部的病變；長(zhǎng)段病變多選擇自膨式裸支架；高度鈣化、破裂危險(xiǎn)大、預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張后容易出現(xiàn)夾層、腔內(nèi)有可疑血栓者及局限在髂總動(dòng)脈的病變宜選用覆膜支架。選擇支架的直徑一般較臨近正常血管徑大10%～15%，支架的長(zhǎng)度要充分覆蓋病變段，并且兩端各超出病變段 0.5～1.0 cm。如果支架展開不滿意可進(jìn)行后擴(kuò)張。支架經(jīng)常誘發(fā)血管內(nèi)膜纖維增生，發(fā)生再次狹窄，覆膜支架的使用屏蔽了支架所在區(qū)域的側(cè)支循環(huán)。一項(xiàng)使用藥物洗脫(依維莫司)生物可吸收血管支架治療髂、股動(dòng)脈病變的研究，顯現(xiàn)了良好的前景〔15〕，隨訪1年和2年時(shí)，再狹窄(狹窄程度≥50%)率分別為12.1%和16.1%，而免于再手術(shù)的概率分別為91.2%和88.2%。

2.2“對(duì)吻”球囊/支架成形術(shù) 對(duì)于主髂動(dòng)脈分叉處病變，球囊血管成形術(shù)中僅對(duì)一側(cè)髂動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張，可能會(huì)造成跨過主-髂動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈斑塊或血栓移位或碎片脫落向下栓塞對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈，也可能造成血管成角，影響對(duì)側(cè)肢體血流，為避免上述意外發(fā)生，可使用“對(duì)吻”球囊技術(shù)。該技術(shù)使用時(shí)是將兩個(gè)球囊同時(shí)放置，跨越主-髂動(dòng)脈分叉部位呈“對(duì)吻”狀態(tài)，并使其一致地膨脹。這樣的操作之后，往往會(huì)接著進(jìn)行對(duì)吻式支架置入術(shù)。在一項(xiàng)納入了80例主動(dòng)脈杈狹窄患者的“對(duì)吻”球囊/支架成形術(shù)的研究中，5年時(shí)一期通暢率和輔助一期通暢率分別為64.5%和81.8%〔16〕。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對(duì)吻技術(shù)在治療AIOD中的有效應(yīng)用，可降低 50%的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率〔17〕。

對(duì)吻球囊及支架技術(shù)操作要點(diǎn)：盡量選擇同種型號(hào)、同一品牌、同等長(zhǎng)度的球囊、支架；從兩側(cè)髂總動(dòng)脈進(jìn)入腹主動(dòng)脈的球囊和支架應(yīng)超過髂動(dòng)脈分叉2～3 cm，高度相同，呈平行狀態(tài)；一般多選擇自膨式裸支架，高度鈣化、破裂危險(xiǎn)大、腔內(nèi)有血栓填充的病變應(yīng)選用覆膜支架；球囊擴(kuò)張時(shí)壓力和時(shí)間相同，支架釋放時(shí)要求同時(shí)、同步。采用對(duì)吻技術(shù)時(shí)，可選擇兩枚直徑4～6 mm球囊對(duì)病變部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)處理，之后，可以選擇直徑7～8 mm支架完成治療。手術(shù)過程中豬尾導(dǎo)管于病變近心端再次造影，明確支架位置、形態(tài)是否良好；是否存在夾層、造影劑外滲；病變部位是否存在殘余狹窄等異常情況。如果支架內(nèi)狹窄超過 30%，需選擇合適的球囊進(jìn)行后擴(kuò)張?zhí)幚?，一般選擇直徑8 mm球囊，擴(kuò)張時(shí)球囊近遠(yuǎn)端不應(yīng)超過支架上下緣。應(yīng)用覆膜支架行對(duì)吻技術(shù)可以取得良好的效果。

對(duì)吻支架的缺陷：有多中心研究〔18〕指出，對(duì)吻支架是導(dǎo)致髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄或再次閉塞的獨(dú)立影響因素之一；對(duì)吻支架會(huì)刺激內(nèi)皮過度增生，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄；管腔內(nèi)重新內(nèi)皮化不良，容易導(dǎo)致早期的支架內(nèi)血栓形成〔16〕；對(duì)吻支架一旦閉塞，后續(xù)治療十分困難。

2.3腔內(nèi)聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)

2.3.1CDT CDT是指在X線或超聲導(dǎo)引下，利用Seldinger 技術(shù)將溶栓導(dǎo)管插入血栓段靜脈，用微量注射泵注入纖溶藥物，使藥物與血栓充分接觸，溶解血栓的一種腔內(nèi)治療方式。1991年首次報(bào)道用于髂股靜脈血栓的治療。一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果指出，CDT是一種治療DVT的安全有效方法。CDT與系統(tǒng)溶栓相比，大出血事件發(fā)生率為1.3% vs 8.4%〔19〕。CDT具有創(chuàng)傷小、藥物劑量低、治療時(shí)間短、血栓消除完全、治療時(shí)間窗較寬、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組推薦急性期，中央型或混合型深靜脈血栓(DVT)，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選CDT〔20〕。

2005年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)有關(guān)周圍動(dòng)脈病(PAD)的指南推薦：外周動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性肢體缺血短于14 d的患者，CDT療法有效且有益〔15〕。 2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)有關(guān)PAD抗血栓治療指南建議，對(duì)急性肢體缺血的患者行CDT治療〔21〕。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)管溶栓可提高AIOD的開通率〔22〕，從而開始了CDT在長(zhǎng)段AIOD病變治療的嘗試。AIOD病變中，慢性動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上合并血栓形成者并不少見。CDT溶栓治療，能夠溶解較新鮮的血栓，顯露隱藏的 “休眠血管”，使閉塞性病變轉(zhuǎn)為狹窄性病變，可以有效避免直接球囊擴(kuò)張或裸支架網(wǎng)眼切割造成的血栓脫落，栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈；可以降低 TASC 分級(jí)，使長(zhǎng)段病變轉(zhuǎn)變成短段病變，可以減少支架用量及長(zhǎng)度，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，避免支架成形術(shù)后短時(shí)間支架內(nèi)血栓形成〔23〕。 CDT溶栓后有些復(fù)雜的AIOD病例，可以用簡(jiǎn)單的雙髂動(dòng)脈支架植入替代難度較大的對(duì)吻支架植入術(shù)，治療更簡(jiǎn)單、安全。

2.3.2CDT治療的具體指導(dǎo)方案 CDT治療方案包括藥物選擇、劑量及溶栓治療時(shí)間等〔6〕。CDT的藥物選擇及用量，目前臨床上常用的溶栓藥物包括尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，其中以 rt-PA 溶栓效果最佳。UK是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的溶栓藥物，價(jià)格較低，無(wú)抗原性，過敏反應(yīng)罕見，對(duì)新鮮血栓溶解迅速；但缺乏特異性，會(huì)同時(shí)降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，可誘發(fā)全身性纖溶狀態(tài)，出血是最常見的不良反應(yīng)〔24〕。rt-PA與血栓中的纖維素及與纖維素結(jié)合的纖維蛋白溶酶原具有高度的親和性和專一性，能使纖維蛋白溶酶原降解活化為纖維蛋白溶酶，從而溶解血栓，未見過敏反應(yīng)報(bào)道，半衰期短。瑞替普酶(Rpa)為rt-PA的變構(gòu)體，半衰期長(zhǎng)，纖維蛋白選擇性強(qiáng)，能夠滲透性溶栓，利于藥物從外到內(nèi)逐步將血栓完全溶解。rt-PA和rPA價(jià)格較高，一定程度限制了其在臨床治療的應(yīng)用。也有文獻(xiàn)報(bào)道嘗試使用尿激酶原和納米尿激酶等治療深靜脈血栓〔24〕。一項(xiàng)回顧性研究顯示，UK、rt-PA、rPA的溶栓效率依次為97.4%、96.9%、100%；但是rPA的主要及總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于UK和rt-PA〔25〕。

美國(guó)介入放射協(xié)會(huì)2009年版DVT治療指南，推薦溶栓藥物劑量為：UK(120 000～180 000)U/h，rt-PA(0.5～1.0)mg/h，rPA(0.25～0.75)U/h〔26〕。其2014年版的指南對(duì)CDT治療下肢DVT中rt-PA的用量做了調(diào)整，推薦0.01 mg·kg-1·h-1〔27〕。國(guó)內(nèi)的溶栓藥物使用以UK為主，每日用量在(10～100)萬(wàn)之間，分為大、中、小劑量，但沒有明確的界限規(guī)定，小劑量為≤20萬(wàn)U/d〔28〕，中等劑量為(20～50)萬(wàn)U/d〔29〕，大劑量為>50萬(wàn)U/d〔30〕。

給藥的方式主要有術(shù)中推注、微量注射泵持續(xù)滴注和脈沖噴射(PST) 灌注等。每12 h 監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，溶栓 3 d 后復(fù)查血管造影，觀察閉塞段及流出道情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。但溶栓治療時(shí)間>48 h 可能會(huì)增加出血和入路動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3.3置管溶栓聯(lián)合支架植入的缺點(diǎn) 長(zhǎng)時(shí)間置管溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血及周圍血腫形成，壓迫止血時(shí)間過長(zhǎng)可引起受壓血管閉塞、血栓形成等。預(yù)置血管縫合器，可減少此類事件的發(fā)生。近側(cè)血栓溶解后，可能崩解導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈廣泛栓塞，處理極為困難。

綜上，醫(yī)療實(shí)踐中，針對(duì)AIOD的治療，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、手術(shù)醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)和所在醫(yī)院的具體情況，制定個(gè)性化的方案，充分運(yùn)用掌握的各項(xiàng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病人利益的最大化。相信，在不遠(yuǎn)的將來，AIOD的腔內(nèi)治療會(huì)顯現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢(shì)。