辛明霞

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

在進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，首先要確保血液循環(huán)通路的及時(shí)建立[1]，這樣一來(lái)，才能最大程度確保血液透析的有效實(shí)施。如果患者的前臂靜脈或者動(dòng)靜脈距離相離過(guò)遠(yuǎn)，不能夠行異體血管移植或者人造血管移植時(shí)，就需要合理應(yīng)用節(jié)段性自體血管移植方法[2]，進(jìn)行處理，現(xiàn)將主要流程和結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2015年3月至2016年3月我院共收治腎功能衰竭患者30例，均行大隱靜脈移植術(shù)治療，其中有18例男性，12例女性，20例為慢性腎小球腎炎患者，10例為糖尿病腎病患者，均屬于腎功能衰竭，且所有患者均行血液透析。

1.2 研究流程

1.2.1 制備自體血管：首先采用局部麻醉的方法，在左側(cè)粗直的大隱靜脈處進(jìn)行。并合理無(wú)菌消毒，選取inguinal ligament內(nèi)部約三分之一的下側(cè)1.5 cm處，進(jìn)行斜切，斜切口選取平行在inguinal ligament處[3]，切口長(zhǎng)度控制在5 cm或者6 cm，將皮膚以及皮下組織進(jìn)行切割處理，在femoral artery搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)將superficial fascia切開(kāi)[4]，完全暴露大隱靜脈，并仔細(xì)小心的分割大隱靜脈，選取一定長(zhǎng)度，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行傷口的處理清洗，修整完成后放置肝素生理鹽水進(jìn)行備用。

1.2.2 具體流程：在手術(shù)進(jìn)行前，需要選擇合適的切口以及皮下隧道，從而對(duì)內(nèi)側(cè)的subclavian vein狹窄發(fā)生程度予以判斷。患者保持平躺的體位，手術(shù)側(cè)上肢向外延伸，采用局部麻醉方法處理完成后，在肘關(guān)節(jié)前側(cè)和移植自體血管的彎曲頂點(diǎn)進(jìn)行切口處理，將皮膚和superficial fascia切開(kāi)，選擇內(nèi)徑超過(guò)4 mm的淺靜脈進(jìn)行備用處理。在肘內(nèi)側(cè)將deep fascia切割，將肘部動(dòng)脈拿取出留作備用。對(duì)移植血管壁滲漏的情況以及小的血管分支情況進(jìn)行檢查，如果出現(xiàn)裂口和分支情況，應(yīng)用7/0無(wú)損傷縫線修理或者應(yīng)用0號(hào)絲線將其結(jié)扎成血管小分支。進(jìn)行兩次皮下隧道的處理，應(yīng)用皮下隧道器進(jìn)行。選取移植血管的一側(cè)，從肘部切口引開(kāi)到腕側(cè)切口后，再次引到肘部切口，以此形成U型管，在這一過(guò)程中，要保證移植的血管不能進(jìn)行扭轉(zhuǎn)打折或者成角。其中在腕部的U型頂點(diǎn)應(yīng)保證順暢，角度應(yīng)開(kāi)的更大，防止成角出現(xiàn)。

吻合方式：上肢橈動(dòng)脈和頭部靜脈、或肘正中靜脈相互吻合，Brachial artery和頭部靜脈、肘正中靜脈相吻合時(shí)，則可以采用動(dòng)靜脈側(cè)端吻合形式，首先和動(dòng)脈端吻合，吻合口直徑控制在最大0.8 cm，從而保證血流量的充足，同時(shí)對(duì)移植血管的滲血情況進(jìn)行檢查，再次將靜脈端吻合，流出道設(shè)置要是移植靜脈口徑的1.5倍，從而保證血液循環(huán)的順暢性，在縫合吻合口的位置達(dá)到三分之二時(shí)，將動(dòng)脈端血管夾放開(kāi)，不放開(kāi)靜脈端血管夾，沖刷血流，使已經(jīng)成型的血栓沖出，將肝素生理鹽水注入后吻合其余部分，所有均應(yīng)用7-0損傷縫線連續(xù)吻合。吻合完成后，放置動(dòng)脈端血管大約半分鐘，再次將靜脈血管夾張開(kāi)，將氣體完全排除，避免氣栓形成。最后對(duì)上述觀察大約10 min，對(duì)吻合口血流情況進(jìn)行細(xì)致檢查，手術(shù)過(guò)程中藥將血管完全游離，吻合的位置要完整自然，對(duì)于腕側(cè)切口的位置移植血管時(shí)，要觀察是否血流充盈，異常情況發(fā)生要及時(shí)解決。手術(shù)完成后行基礎(chǔ)的抗凝療法以及抗感染和肌肉注射治療。

2 結(jié) 果

本次研究中，10例患者橈動(dòng)脈和頭靜脈端一側(cè)吻合，15例患者和貴要靜脈端一側(cè)吻合，3例患者和肘正中靜脈端一側(cè)吻合，和肱動(dòng)脈以及貴要靜脈端一側(cè)吻合患者2例，均行U形搭橋術(shù)治療。

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)后血管造瘺成功，未出現(xiàn)感染、血腫以及血管栓塞等不良反應(yīng)，皮下觸和血管震顫，行聽(tīng)診時(shí)存在雜音，通過(guò)多普勒超聲檢查，每分鐘，其血流量在600 ml以上，并可以確保透析過(guò)程中所需要的血流量充足。

在本次研究過(guò)程結(jié)束后，所有患者手術(shù)完成后均出現(xiàn)了程度不一的皮下水腫反應(yīng)，但是均全部消失，術(shù)后需要至少保持28 d，才能使用內(nèi)瘺。本次研究中，有2例患者回醫(yī)院行血透穿刺時(shí)，由于穿刺的位置受到壓迫較長(zhǎng)，最終導(dǎo)致了血栓的產(chǎn)生。經(jīng)過(guò)有效的手術(shù)治療后，瘺管再通并且可以持續(xù)應(yīng)用。

所有患者需要每7 d行3次左右的穿刺血液透析，手術(shù)完成后需要對(duì)患者進(jìn)行為期至少15個(gè)月，最長(zhǎng)32個(gè)月隨訪，穿刺輕松，可以對(duì)血液透析的各項(xiàng)要求進(jìn)行滿足，未出現(xiàn)假性血管瘤的情況。

3 討 論

通過(guò)以上數(shù)據(jù)的研究和討論，本次研究的30例患者均是由于進(jìn)行靜脈缺如或者是動(dòng)靜脈距離過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)患者沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力和不能進(jìn)行人造血管移植搭橋，或者不能接受異體血管搭橋制作內(nèi)瘺的過(guò)程中，可應(yīng)用于血透的治療，在臨床研究中是較為有效且符合臨床治療標(biāo)準(zhǔn)的。

在手術(shù)前可以行基礎(chǔ)性診斷，對(duì)肘部動(dòng)脈博和肘部淺靜脈情況進(jìn)行檢查，對(duì)患者大隱靜脈的大小和彈性進(jìn)行有效了解，以此合理控制患者的日常飲食習(xí)慣，，改善患者貧血以及低蛋白血癥的情況。在手術(shù)過(guò)程中，要保證靜脈走向和血管是呈現(xiàn)吻合的態(tài)勢(shì)，也就是說(shuō)移植的血管遠(yuǎn)端處要接連動(dòng)脈位置，近心端接靜脈，避免靜脈端對(duì)血流的影響。

同時(shí)想要保證內(nèi)瘺的通暢性，要注意選取的靜脈應(yīng)粗且直，且具有較好的彈性，內(nèi)徑大于4 cm為最佳，和移植血管吻合的動(dòng)脈內(nèi)徑要高于3 mm，從而有效保證血流量的順暢通順。尿毒癥患者的全身機(jī)體能力較差，所以傷口的恢復(fù)程度較弱，因此應(yīng)對(duì)拆線的時(shí)間予以延長(zhǎng)，最佳拆線時(shí)間為手術(shù)后的半個(gè)月為準(zhǔn)。本次研究的相關(guān)論斷和付強(qiáng)、莊永青、郭曉靜等[5]、許光瑜、祝旭飛、管敏等[6]以及駱沙舟、胡俊梅、張莉等[7]專家論斷一致，臨床價(jià)值顯著。

[1]張登君,魏杰,郭秀生,等.自體腓骨移植重建橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤切除后的橈腕關(guān)節(jié)[J].中華顯微外科雜志,2013,36(6):548-552.

[2]劉盛,胡盛壽,宋云虎,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期自體骨髓干細(xì)胞移植治療晚期缺血性心臟病臨床研究的早期結(jié)果[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2009,24(4):300-303.

[3]趙國(guó)紅,謝振軍,孫華偉,等.吻合血管的腓骨移植修復(fù)下肢骨缺損的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2014,15(4):58-60.

[4]趙國(guó)紅,廖忠林,謝振軍,等.吻合血管的腓骨移植修復(fù)下肢骨缺損的臨床體會(huì)[C].2014年江西省第八屆中西結(jié)合骨傷學(xué)術(shù)年會(huì)論文集,2014:59-63.

[5]付強(qiáng),莊永青,郭曉靜,等.人工血管移植動(dòng)靜脈造瘺術(shù)在慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,31(18):2800-2801.

[6]許光瑜,祝旭飛,管敏,等.彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈血管條件對(duì)自體動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的臨床價(jià)值[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(6):615-616,617.

[7]駱沙舟,胡俊梅,張莉,等.肌間溝神經(jīng)阻滯用于動(dòng)靜脈造瘺術(shù)臨床效果觀察[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,24(11):1223-1224.