竇一田，尚懿純，林 燕，張 濤，韓君英

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 300193；3.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科，太原 030001）

慢性腎功能衰竭（CRF）可累及多系統病變發(fā)生，以消化系統最易受累。有報道稱，中國CRF早期階段消化道癥狀發(fā)生率已達74.25%[1]，且消化道功能失調癥狀貫穿CRF病變全程[2]，呈進行性加重。CRF消化系統癥狀在疾病早期便見納呆、厭食，隨著病情進展，出現嘔惡、反酸、腹脹、腹痛，甚至嘔血、黑便等明顯消化道病變癥狀，且治療較為復雜，臨床療效欠佳，嚴重影響患者生存質量、加速CRF整體病變進展。至終末期腎臟?。‥SRD）階段，透析治療對上述消化道病變亦無顯著改善作用[3]。因此，尋找療效確切的CRF消化系統癥狀的綜合治療方案已成為專業(yè)領域亟待解決的臨床現實問題。目前認為，中醫(yī)藥防治對于CRF消化系統癥狀具有良好療效，且衛(wèi)生經濟學價值高，為CRF消化系統病變防治與學術研究提供了新的途徑。

曹式麗教授，全國名老中醫(yī)藥專家、全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導教師、天津市名中醫(yī)，在長期臨床實踐中對包括中醫(yī)藥防治CRF消化功能紊亂在內的中醫(yī)腎病臨床特征、演變規(guī)律與辨證論治具有豐富臨床經驗，形成獨特學術見解。近年來，依托國家中醫(yī)藥管理局“曹式麗全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科開展了對曹式麗教授中醫(yī)腎病學術經驗的系統性整理。筆者提及的曹式麗教授中醫(yī)藥治療CRF消化系統癥狀學術經驗即是上述系列學術思想研究的重要組成部分。

普遍認為，CRF患者消化系統病變的中醫(yī)辨證呈本虛標實特點。其中，本虛以脾胃氣虛居多，標實以脾胃濕濁為常。證候演變規(guī)律往往以脾胃虧虛為病之常，升降失常為病之變，陽氣衰憊為病之甚[4]。曹式麗教授經過長期臨床實踐，強調中焦調理在CRF中醫(yī)藥治療中的重要性，認為CRF雖可見多系統受累、諸臟腑功能失調，但調理脾胃、把握中焦是CRF中醫(yī)治療之要務，即所謂“上下交損，當治其中”、“五臟皆虛，獨治后天脾胃”[5]。同時，關注“毒損為患”，將影響慢性腎臟?。–KD）正常代謝之不利因素，皆可視為“毒”[6]。同時，亦指出CRF系長期病變過程，涉及不同病理環(huán)節(jié)與病理因素，病因病機復雜，個體差異性大。故而，對于CRF消化系統癥狀的中醫(yī)藥治療強調時效性與針對性，進而根據CRF各階段所呈現的不同病機特征與虛實變化，分立“疏利三焦，肝脾同調”、“條暢腎絡，從毒論治”、“廣義補法，調補相兼”三法，并基于上述三法，遣方用藥，取得確切臨床療效。

1 疏利三焦，肝脾同調

基于中醫(yī)基礎理論，肝主疏泄，系調暢氣機之主臟；脾位中焦，乃氣機升降之樞紐；三焦則為氣機通道與氣化場所。肝主疏泄，調暢氣機，疏調后天；脾主運化，斡旋氣機，升清降濁；三焦疏調水道、運行水液。曹式麗教授認為，臟腑失和，肝脾不調，三焦樞機不利之病機貫穿CRF病變全程，在消化系統癥狀表現尤為突出。CRF早期患者納呆、嘔惡、腹脹、眩暈、飧泄之癥，多因脾失健運，肝失條達，肝脾不和所致。遵《石室秘錄·五臟生克》“肝木未嘗不能生土，土得木以疏通，則土有生氣矣”，CRF早期階段臨證強調疏利三焦，肝脾同調，重視疏利少陽，開達募原，和肝健脾，溫肝疏達等治法的靈活應用。其中，疏利少陽法，多用于少陽樞郁膽火內蘊，影響脾胃氣機升降者，藥用柴胡、黃芩、陳皮、半夏、青蒿、竹茹、茯苓等；開達募原法，多用于臟腑功能失和，氣血運行失司，濕濁內蘊，三焦氣化不利者，藥用厚樸、草果、檳榔、知母、芍藥、黃芩等；和肝健脾法，多用于脾胃失司，運化低下，兼見神萎懈怠，頭目昏眩，兩關脈虛等肝脾虛怯者，藥用當歸、柴胡、茯苓、白術、白芍、枳實等；溫肝疏達法，多用于脾胃氣結，三焦郁滯，寒滯肝脈，陽氣通達不利者，予疏達氣機，氣通陽回即可，藥用烏藥、木香、小茴香、高良姜、青皮、檳榔等。

2 條暢腎絡，從毒論治

CRF病變進展至中后期，患者“毒損”愈發(fā)顯著，多見濕濁為患，遷延日久，陰陽失和，氣血不暢，釀化生毒，百邪遍生，水土反侮，消化系統癥狀進一步加重，純用疏肝健脾之法已難緩解。加之，腎中絡脈既是氣血運行通道，又是病邪傳變的途徑，病理狀態(tài)下腎絡失常，不僅有礙氣血津液輸布，以致滲灌異常，尚可造成衃血瘀滯，癥瘕內結，呼應諸邪，終致腎臟衰敗，并進一步惡化消化系統癥狀。故而，曹式麗教授認為對于中后期CRF患者消化系統癥狀的中醫(yī)治療，應重視“條暢腎絡，從毒論治”，延緩腎絡毒損之進展。遣方用藥當遵《素問·臟氣法時論》“腎苦燥，急食辛以潤之”；繆希雍《本草經疏續(xù)序例上》云：“血瘀宜通之，法宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》謂“絡以辛為泄，攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”等經典醫(yī)理，提倡“辛味治腎”之觀點，臨證常靈活施以辛咸通絡、辛潤通絡之法以“釜底抽薪”，辛味之品或為君臣，或為佐使。其中，辛咸通絡者，多蟲蟻搜剔，藥用水蛭、虻蟲、三棱、莪術等以消癥暢絡；辛潤通絡者，則辛通柔潤相伍，藥用川芎、澤蘭、茜草、赤芍、巴戟天、狗脊等以宣通濡養(yǎng)脈絡。此外，尚酌情施用細辛、桂枝辛溫通絡，引邪而去；黃芪、當歸，辛甘通絡，益氣和血。

3 廣義補法，調補相兼

延至病變后期，CRF患者中醫(yī)病機則以本虛特征明顯。由于脾胃過于虛弱，運化無力，因虛致實者并不鮮見。同時，因臟腑功能衰減、高齡久病等不利因素，該階段患者易見“虛不受補”的臨床表現。對于CRF后期消化系統癥狀的中醫(yī)治療，曹式麗教授認為，應遵《素問·至真要大論》“虛者補之，損者益之，勞者溫之”，《素問·陰陽應象大論》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。盡管，對于該階段患者消化系統癥狀的治療，施用補益具有必然性，但若一味強調“腎無實證”，純用補益，對于CRF后期階段中諸多病理環(huán)節(jié)的解決并無益處。如純用益氣，易氣機壅滯；過用養(yǎng)陰，易脾胃滋膩；妄用大熱溫補猛劑，不僅難以受納，且易助邪為患，阻礙氣血運行，徒傷殘損胃氣，甚至加重病情。只有兼顧陰陽相濟、精氣相伍、諸臟協同、剛柔相配者，方能完全。因此，曹式麗教授對該階段CRF消化系統癥狀的治療，認為不應囿于傳統狹義補益治療，提倡對基本新陳代謝與自我調節(jié)機能的動態(tài)調控，強調補中寓消，調補相兼的廣義補法。用藥多施以溫平、條順、補虛、和中之品，助胃氣復生，運化自調。用藥常以茯苓、白術、薏苡仁、山藥、白扁豆等益氣健脾，佐以陳皮、砂仁、神曲、佩蘭、藿香等和胃醒脾，兼防滋膩。

4 病案舉例

患者男性，68歲，2013年10月19日首診。主訴：消瘦、乏力，水腫間作4 a，嘔惡納差3月余。現病史：4 a來明顯消瘦，稍事活動即感乏力，雙下肢水腫間作，反復尿檢均為蛋白尿，尿糖陽性。結合其糖尿病史多年，相關專科考慮為糖尿病腎病，予胰島素治療。3個月前出現嘔惡納差，進行性加重至今。現納差，嘔惡頻作，面色蒼白，雙目失明，雙下肢水腫，舌淡苔薄白，脈弦澀。既往2型糖尿病史16 a；糖尿病性視網膜病變5 a。測血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），化驗檢查示：血尿素氮（BUN）14.79 mmol/L，血清肌酐（Scr）207.33 μmol/L，血尿酸（UA）456.00 μmol/L，白蛋白（ALB）28.40 g/L，球蛋白（GLB）26.10 g/L，血鉀（K）5.30 mmol/L，二氧化碳結合力（CO2CP）18.30 mmol/L；血紅蛋白（HGB）87.35 g/L；尿微量白蛋白3.80 g/24 h。中醫(yī)診斷：虛勞。證候診斷：脾腎虛衰，濁毒潴留，脈絡瘀滯。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭，糖尿病性視網膜病變。治以益氣養(yǎng)血，和胃降濁，化瘀通絡。藥用生黃芪30 g，當歸15 g，黃精30 g，陳皮10 g，清半夏 15 g，枇杷葉 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽30 g，豬苓15 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，甘草6 g（水煎服，每日1劑，溫服，共7劑）。2診：惡心減輕，納略增，肢體水腫減輕。調整處方，予生黃芪 30 g，當歸 15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，豬苓 15 g，土茯苓30 g，石菖蒲 10 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，桃仁10 g，甘草6 g（煎服法同前）。3診：上方繼服兩周，納可，無嘔惡，肢體無水腫。予生黃芪30 g，當歸15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，牛膝 15 g，甘草 6 g。4診：患者一般情況可，繼服4周。復查化驗檢查示：BUN 8.62 mmol/L，Scr 116.38 μmol/L，UA 396 μmol/L，ALB 32.8 g/L，GLB 26.6 g/L，K 5.1 mmol/L，CO2CP 21.4mmol/L；HGB102.37g/L；尿微量白蛋白 1.3g/24h。繼予生黃芪 30 g，當歸 15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，白僵蠶 10 g，赤芍 15 g，牛膝15 g，甘草6 g。后間斷復查，未再發(fā)嚴重嘔惡納差等消化系統癥狀，整體病情尚穩(wěn)定。

曹教授按：CRF作為各種病因引起腎臟損害與進行性惡化結果，其病理因素錯雜交互，通常治療困難，組方應權衡濕邪、濁毒、瘀血偏重。同時，CRF患者胃氣衰微，應予補益，但該階段臟腑功能低下，雖虛亦宜調補以緩緩圖之。就該患者具體而言，其臨床表現在諸臟腑失調、受累的基礎上，以消化系統癥狀較為突出。急則治標，其中醫(yī)藥治療亦當圍繞“調理脾胃，斡旋中焦”展開，同時兼顧基礎病、原發(fā)病病變規(guī)律特征予以整體治療。故而，首診以生黃芪、當歸、黃精調補后天，益氣養(yǎng)血；陳皮、清半夏、枇杷葉、砂仁斡旋中焦，和胃降逆；鬼箭羽、豬苓、土茯苓、生蒲黃、全蝎肝脾同調，祛瘀通絡，活血利水。2診：嘔惡減、納增水退，則減降逆之力而去枇杷葉；增化濁通絡之力，酌加石菖蒲、桂枝、桃仁。及至3診，嘔惡盡退，納可腫消，然患者久病，加之原發(fā)疾病衃血瘀滯，癥瘕內結之特點，則以紅花、牛膝以期進一步條暢腎絡，以防腎絡毒損、水土反侮而再發(fā)中焦病癥。至4診，患者病情穩(wěn)定，效不更方，僅以白僵蠶、赤芍替代紅花而進一步加強蟲蟻搜剔及祛瘀通絡之力，臨床取得較好療效。

綜上所述，曹式麗教授針對CRF消化系統病變中醫(yī)病機特征之階段性，把握中醫(yī)治療的時效性與針對性原則，分立諸法，遣方用藥，臨床療效確切，形成特色中醫(yī)腎病學術觀點，臨證療效確切，辨治思維頗具啟發(fā)意義。

[1] 尚懿純,曹式麗,焦 錕,等.從仲景論噦淺談慢性腎衰竭患者頑固性呃逆的辨治思路[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(7):1352-1353.

[2] 楊可新,張法榮,董 彬.黑地黃丸對慢性腎衰竭脾胃證候、營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸激素的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2016,22(1):176-180.

[3] 許敏玲,袁 帥,丁德良.慢性腎衰竭合并上消化道黏膜病變的臨床治療[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(3):298-299.

[4] 焦安欽.慢性腎衰竭脾胃證候分布規(guī)律初探[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2011,17(9):947-949.

[5] 馬鴻杰.曹式麗診治慢性腎衰的基本思想[J].湖北中醫(yī)雜志,2011,33(5):27-28.

[6] 張 琳,曹式麗.曹式麗教授從毒論治慢性腎臟病感染并發(fā)癥經驗[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2012,13(7):568-570.