韓全樂(lè) 劉曉堃 尚小明

(唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科，河北 唐山 063000)

慢性腎病(CKD)是終末期腎病(ESRD)和心血管疾病的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素〔1,2〕，是繼獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)和糖尿病之后，增長(zhǎng)最快的導(dǎo)致死亡的第三大慢性疾病〔3〕，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，越來(lái)越受到重視〔4〕。早期發(fā)現(xiàn)及有效控制導(dǎo)致CKD的危險(xiǎn)因素有助于延緩病情發(fā)展，增進(jìn)健康，延長(zhǎng)壽命〔5〕。本研究就CKD概念、危險(xiǎn)因素、預(yù)后、臨床指導(dǎo)及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜述。

1 CKD概念

美國(guó)腎臟病基金會(huì)提出CKD概念〔6〕：無(wú)論何種原因，只要存在腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60 ml/min,且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。

2 臨床疾病與CKD

2.1高血壓(包括高血壓前期和未診斷的高血壓)與CKD Crews等〔5〕一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究17 794名成年人，結(jié)果顯示高血壓前期及未診斷的高血壓患者中CKD的發(fā)病是相當(dāng)普遍的，早期識(shí)別和治療這兩種情況可以預(yù)防和延緩CKD的發(fā)病率和死亡率。He等〔1〕進(jìn)行一項(xiàng)升高的收縮壓與心腎疾病關(guān)系的薈萃分析中，幾個(gè)前瞻性隊(duì)列研究顯示升高的收縮壓與冠心病、腦卒中、ESRD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)的、遞進(jìn)的、獨(dú)立的相關(guān)；匯總隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示收縮壓平均降低12～13 mmHg，隨訪4年將會(huì)降低21%冠心病、37%腦卒中、25%總的心血管死亡、13%的全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.22型糖尿病(T2DM)與CKD Bailey等〔7〕研究美國(guó)全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查得出，在隨機(jī)入組2 915例T2DM患者中，43.5%患有CKD，同時(shí)得出T2DM患者最常見(jiàn)并發(fā)癥為：高血壓、視網(wǎng)膜病變、冠心病、心肌梗死和充血性心力衰竭。

2.3血脂及脂蛋白與CKD Rahman等〔8〕一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究3 939例CKD患者，年齡21～74歲，平均隨訪4.1年，以ESRD及eGFR降低基線50%為事件終點(diǎn)，結(jié)果沒(méi)有任何一項(xiàng)血脂及脂蛋白指標(biāo)與終點(diǎn)事件獨(dú)立相關(guān)，結(jié)論：總膽固醇、三酰甘油、極低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A-1、載脂蛋白B、LP(a)與CKD均無(wú)獨(dú)立相關(guān)性。低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇與CKD患者低水平蛋白尿呈負(fù)相關(guān)。McMahon等〔9〕研究得出，高三酰甘油水平增加CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.71;95%CI=1.14～2.59);低高密度脂蛋白膽固醇不增加CKD風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.89;95%CI=0.81～0.97)。

2.4超重、肥胖與CKD Foster等〔10〕一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，入選弗雷明漢研究人群2 676人，結(jié)果顯示相對(duì)于正常體重指數(shù)(BMI)人群肥胖個(gè)體增加68%發(fā)生CKD風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.68;95%CI：1.10～2.57;P=0.02)，但是當(dāng)校正了已知的心血管危險(xiǎn)因素后，這種相關(guān)性不再存在。Fox等〔11〕研究一般人群新發(fā)CKD的預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)同樣得出：BMI增加23%發(fā)生CKD風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.23;95%CI：1.08～1.41)。Lu等〔12〕研究得出，肥胖引發(fā)CKD或加快eGFR下降的機(jī)制可能是通過(guò)多個(gè)途徑發(fā)揮作用，包括肥胖的并發(fā)癥(例如糖尿病、高血壓)及代謝效應(yīng)的直接作用導(dǎo)致脂肪過(guò)多。腹型肥胖、腰圍增加、腎竇周圍脂肪增多與CKD發(fā)生相關(guān)系數(shù)更大。Silverwood等〔13〕分析英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)數(shù)據(jù),納入英格蘭、蘇格蘭和威爾士地區(qū)出生1 w內(nèi)的5 362名嬰兒，分別于20、26、36、43、53、60和64歲隨訪，記錄BMI，以CKD和(或)尿白蛋白≥3.5 mg/mmol為終點(diǎn)事件，結(jié)論得出，早發(fā)肥胖更容易引發(fā)CKD。

2.5視網(wǎng)膜病變與CKD Grunwald等〔14〕一項(xiàng)前瞻性研究入組2 605名參與者，其中1 852例患者獲得視網(wǎng)膜病變與腎功能數(shù)據(jù)，平均隨訪2.3年，152例發(fā)生ESRD，得出，存在視網(wǎng)膜病變及其嚴(yán)重程度與CKD患者進(jìn)展為ESRD強(qiáng)烈相關(guān)，發(fā)生ESRD是普通人群的4.4倍(95%CI：3.12～6.31)，但校正了基線eGRF及24 h蛋白尿后，兩者之間相關(guān)性消失了。

2.6人類免疫缺陷病毒(HIV)感染與CKD Mocroft等〔15〕研究17 954例HIV陽(yáng)性患者，基線eGFR>60 ml·min-1·1.73 m-2，平均隨訪6.1年，641例患者發(fā)展為CKD，得出高齡、靜脈吸毒、丙肝感染、基線低eGFR、女性、低CD4計(jì)數(shù)、高血壓、糖尿病、心血管病均可預(yù)示CKD，HIV感染和其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素一樣，同為CKD危險(xiǎn)因素。

2.7遺傳因素與CKD 遺傳性腎臟病包括來(lái)自于單一的常染色體顯性基因缺陷的多囊腎、Alport病、Fabry病，雖然臨床數(shù)量較少，占所有CKD患者的很大部分，而且較其他因素比較，遺傳因素有明顯的家族聚集性。在25 883例ESRD患者中22.8%報(bào)道有家族ESRD病史〔16〕，ESRD相關(guān)親屬篩查得出，存在CKD證據(jù)者占49.3%〔17〕。另一研究包括689例ESRD患者及361名正常對(duì)照者，其中一級(jí)親屬患有CKD者增加ESRD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)1.3(95%CI0.7～2.6) ，在控制包括血糖、血壓等多重已知危險(xiǎn)因素后，擁有2個(gè)親屬患有CKD者增加ESRD發(fā)病率10.4(95%CI2.7～40.2)〔18〕。

2.8腎小球腎炎與CKD Safouh等〔19〕研究腎臟疾病原因，回顧評(píng)估1 018例CKD參與者(男性56.7%，年齡1～19歲)，由11所大學(xué)腎病專家隨訪2年，15.3%CKD病因來(lái)自于腎小球腎炎。

3 生活方式與CKD

3.1胎兒與嬰幼兒發(fā)育與CKD Hostetter〔20〕研究分析減少的腎單位將會(huì)引起腎小球超濾過(guò)及增生肥大，最終導(dǎo)致失代償性腎單位損傷。Barker等〔21〕研究指出出生時(shí)低體重可增加成年時(shí)的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Luyckx 等〔22〕研究得出，出生時(shí)的腎單位數(shù)量如果低于平均水平將會(huì)增加成年時(shí)的CKD及心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Bakker等〔23〕研究得出，出生時(shí)較高體重和較大腎體積和較高eGFR明顯相關(guān)。

3.2年齡與CKD Shojamoradi等〔24〕一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入520例伊朗老年CKD患者，2/3患者年齡大于60歲，平均隨訪37.6個(gè)月。以eGFR趨勢(shì)、死亡、腎移植為終點(diǎn)事件。結(jié)果得出，年齡小于60歲和大于60歲患者進(jìn)展為ESRD分別為6.3/100人年和3.6/100人年，年輕人比老年人有更快的eGFR降低。

3.3性別與CKD Iseki等〔25〕研究在一般人群中，男性在蛋白尿和CKD有更高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；Haroun等〔26〕研究同樣得出在一般人群中，男性在ESRD及CKD相關(guān)死亡有明顯增高風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)自于2003年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示：男性ESRD的發(fā)生率明顯(413/百萬(wàn)人口)高于女性(280/百萬(wàn)人口)。Neugarten等〔27〕研究來(lái)自于68個(gè)研究11 345例患者的薈萃分析得出：男性CKD患者將會(huì)有更快的腎功能下降。但是Jafar等〔28〕研究來(lái)自11個(gè)隨機(jī)臨床研究評(píng)估血管緊張素酶抑制劑對(duì)CKD治療作用得出，男性并未增加血肌酐倍增及ESRD風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)校正了基線血壓及尿蛋白排泄率后，女性表現(xiàn)出比男性更高的終點(diǎn)事件發(fā)生率，這可能和這些研究未明確許多女性已處于絕經(jīng)狀態(tài)。

3.4種族與CKD Krop等〔29〕研究得出，美國(guó)黑人糖尿病患者早發(fā)腎功能降低的風(fēng)險(xiǎn)大約是白人糖尿病患者的3倍(OR=3.15,95%CI：1.86～5.33)，但是超過(guò)82%的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和其他已知危險(xiǎn)因素。同樣過(guò)多風(fēng)險(xiǎn)存在于華裔〔30〕、西班牙裔〔31〕、美國(guó)土著居民等〔32〕。

3.5鈉鹽攝入量與CKD McCausland等〔33〕研究，入選1 770例透析患者為受試者,其中772例男性,1 113例黑人,786例糖尿病患者,平均年齡58歲，平均鈉鹽攝入量為2 080 mg/d。經(jīng)過(guò)校正混雜因素,線性回歸模型分析發(fā)現(xiàn)高鈉鹽飲食將會(huì)增加超濾需求，增加熱量和蛋白質(zhì)攝入量， Cox回歸分析得出鈉的攝入量對(duì)于熱量和鉀的攝入來(lái)說(shuō)與全因死亡密切相關(guān)。沒(méi)有證據(jù)表明鈉鹽攝入量與透析前的收縮壓相關(guān)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)哪種規(guī)定的食鹽攝入量與死亡相關(guān)。但總體說(shuō)來(lái)對(duì)于血液透析患者，高的鈉鹽攝入量與高死亡率相關(guān)。

3.6高蛋白飲食與CKD 高蛋白飲食引起人類eGFR的增加〔34〕，這和假設(shè)得到的結(jié)論一致，超濾引起的腎小球血流動(dòng)力學(xué)變化將加速腎小球損傷。試驗(yàn)研究也驗(yàn)證了高蛋白飲食加速腎臟疾病進(jìn)展〔35〕，而限制蛋白飲食延緩腎臟疾病進(jìn)展〔36〕。

3.7飲食結(jié)構(gòu)與CKD Gutiérrez等〔37〕應(yīng)用地域與種族與腦卒中發(fā)病原因的前瞻性研究人群，入組3 972例CKD患者，年齡大于45歲，隨機(jī)分布予5種飲食模式，普通食品(中餐和墨西哥食品、披薩和混合性飲食)；素食(水果、蔬菜)；甜食/油脂類(含糖食品)；南方食物(油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、含糖飲料)；酒精/沙拉(酒精、綠葉蔬菜和沙拉醬調(diào)料)，經(jīng)過(guò)6年隨訪，816例死亡，141例發(fā)生ESRD，得出：南方飲食模式的油炸食品與CKD患者死亡獨(dú)立相關(guān)，相比之下，素食具有保護(hù)作用。Lin等〔38〕研究護(hù)士健康研究數(shù)據(jù)得出，西方飲食(紅色肉類及加工肉類、飽和脂肪和甜食)明顯增加微量蛋白尿和加速腎功能降低，終止高血壓飲食對(duì)eGFR的降低是保護(hù)因素。

3.8吸煙與CKD Orth等〔39〕研究分析2003年以來(lái)，大樣本、前瞻性、全人群、觀察性研究，結(jié)果提示吸煙是一個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素，大幅度增加腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加CKD患者心血管病罹患風(fēng)險(xiǎn)。腎病學(xué)家不得不花費(fèi)更多努力勸說(shuō)患者戒煙。

3.9飲酒與CKD 飲酒是否是CKD的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素目前尚不明確，一項(xiàng)病例對(duì)照研究〔40〕發(fā)現(xiàn)：每天多于2次飲酒與ESRD明顯相關(guān)。但另一項(xiàng)人群研究〔41〕表明，飲酒與CKD無(wú)相關(guān)性。

3.10攝水量與CKD Strippoli等〔42〕研究得出多飲水(3.2 L/d)可明顯降低CKD的發(fā)生率(OR=0.5,95%CI:0.32～0.77),在全人群水平可以用一種低成本的方式，增加水的攝入或許可以預(yù)防CKD的發(fā)生。

3.11體育運(yùn)動(dòng)與CKD Howden等〔43〕研究10個(gè)相關(guān)內(nèi)容的臨床試驗(yàn)，大多數(shù)試驗(yàn)樣本量小，非隨機(jī)，非臨床對(duì)照。薈萃分析得出，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加運(yùn)動(dòng)能力，提高肌肉強(qiáng)度和功能，降低血壓，改善炎癥及氧化應(yīng)激生物標(biāo)記物，對(duì)于腎功能、心血管疾病和改善生活質(zhì)量目前還未明晰。

3.12貧困與CKD 目前世界范圍內(nèi)約有12億人生活極端貧困，這將影響到他們的健康行為、醫(yī)療保健的實(shí)施和環(huán)境暴露。包括經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。在美國(guó)少數(shù)民族(例如：非裔美國(guó)人、西班牙裔及美洲印第安人)其ESRD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是美國(guó)白人的1.5～4倍〔44〕。在英國(guó)隨著貧困程度的增加，ESRD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是增加的〔45〕。同樣，在新加坡馬來(lái)人和印第安人CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于華人，其中70%～80%原因來(lái)自于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和行為因素〔46〕。

4 化驗(yàn)指標(biāo)與CKD

4.1血清碳酸氫鹽與CKD Driver等〔47〕回顧性隊(duì)列研究，納入5 810名參與者，來(lái)自多民族動(dòng)脈硬化研究，基線eGFR>60 ml·min-1·1.73 m-2,應(yīng)用CKD-EPI方程計(jì)算eGFR，以年eGFR降低>5%或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2為事件，平均碳酸氫鹽濃度(23.2±1.8)mEq/L，隨訪期間1 730人發(fā)生年eGFR降低>5%，487人發(fā)生eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，每降低1-s碳酸氫鹽濃度，將會(huì)增加12%腎功能下降概率(95%CI：6%～20%)和更高的CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.11,95%CI：1.03～1.20)。碳酸氫鹽濃度<21 mEq/L相對(duì)于23～24 mEq/L增加年eGFR降低大于5%發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.35(95%CI：1.05～1.73)和eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.16(95%CI：0.83～1.62)。結(jié)論得出：代謝性酸中毒在預(yù)示腎臟疾病進(jìn)展方面優(yōu)于eGFR和蛋白尿。Goldenstein等〔48〕研究同樣得出，血清碳酸氫鹽水平可以更好地反映腎小管功能，還可以作為干預(yù)預(yù)防CKD進(jìn)展的可能的新靶目標(biāo)。

4.2尿蛋白與CKD 異常蛋白尿是腎臟疾病及其嚴(yán)重程度的一個(gè)標(biāo)志，但近期研究表明：蛋白尿加重CKD患者腎臟損傷〔49〕。一個(gè)大樣本證據(jù)表明，蛋白尿與CKD進(jìn)展呈明顯正相關(guān)，大規(guī)模一般人群篩查107 192名參與者，蛋白尿與10年后ESRD風(fēng)險(xiǎn)呈最有利相關(guān)(OR=14.9;95%CI10.9～20.2)〔25〕，而且正常范圍內(nèi)增高的蛋白尿水平同樣預(yù)示以后的腎臟損害〔30〕。

4.3血清白蛋白與CKD 血清白蛋白被廣泛認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)志，其血清水平降低主要是由于蛋白尿或炎癥。一項(xiàng)研究〔50〕表明，納入182名參與者，平均基線血清肌酐1.5 mg/dl，低白蛋白血癥是ESRD獨(dú)立危險(xiǎn)因素；另一項(xiàng)研究〔51〕表明：長(zhǎng)期隨訪343名參與者，基線血清白蛋白是CKD發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這兩項(xiàng)研究共同表明，低白蛋白血癥不僅僅是蛋白尿的附屬物，而是可以更好地預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展。

4.4血清尿酸與CKD 高尿酸血癥是非常常見(jiàn)的慢性腎衰竭結(jié)果，或許同時(shí)也加重CKD進(jìn)展。一項(xiàng)人群研究〔52〕表明，基線高尿酸血癥是后來(lái)血清肌酐增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。來(lái)自于同一研究〔53〕人群結(jié)果表明，高尿酸血癥是女性發(fā)展為ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

5 藥物影響與CKD

5.1對(duì)比劑與CKD Dangas等〔54〕研究冠脈介入治療相關(guān)對(duì)比劑腎病(CIN)，連續(xù)入選7 230例患者，研究對(duì)比劑對(duì)CKD(eGFR <60 ml·min-1·1.73 m-2)患者和非CKD患者影響，以應(yīng)用對(duì)比劑后48 h血清肌酐升高≥25%或≥0.5 mg/dl，定義為對(duì)比劑相關(guān)腎病，1 980例CKD患者，381例發(fā)生CIN(19.2%)，5 250例非CKD患者688例發(fā)生CIN(13.1%)，降低的eGFRs、高血壓病前狀態(tài)、對(duì)比劑用量、低血細(xì)胞壓積、糖尿病、肺水腫、主動(dòng)脈球囊反搏、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于40%均是最顯著的預(yù)示CKD患者發(fā)生CIN的因素，CIN將增加住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥及1年內(nèi)死亡率，經(jīng)多元回歸分析得出，CIN是最有力的預(yù)測(cè)CKD患者1年內(nèi)死亡的因素(OR2.37,95%CI：1.63～3.44)。

5.2利尿劑與CKD Wu等〔55〕研究利尿劑相關(guān)急性腎損傷的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)，采用回顧性研究，入選1999年1月至2010年1月上海瑞金醫(yī)院131例急性腎損傷患者，記錄其利尿藥物應(yīng)用，臨床特點(diǎn)及病理學(xué)特點(diǎn)，結(jié)論得出：急性腎損傷的發(fā)病與年齡、初始疾病和利尿劑劑量相關(guān)，及合用其他藥物，如抗生素、對(duì)比劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及非甾體抗炎藥有關(guān)，病理學(xué)表現(xiàn)主要為腎小管上皮細(xì)胞的管樣變性。

6 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

6.1加重貧血 Stauffer〔56〕利用美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查委員會(huì)數(shù)據(jù)，分析CKD患者貧血流行情況，共12 077例CKD患者納入研究， 年齡均大于18歲，得出：CKD患者貧血的發(fā)生率15.4%是普通人群7.6%的兩倍，且隨著CKD的分級(jí)遞增，從CKD 1期的8.4%到CKD 5期53.4%。只有22.8%的患者在調(diào)查前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了糾正貧血的治療。

6.2增加心血管事件 Culleton等〔57〕入選6 233名弗明翰心臟研究的成年人，平均年齡54歲，54%為女性，血清肌酐男性136～265 mmol/L，女性120～265 mmol/L定義為腎功能不全，經(jīng)過(guò)15年隨訪，1 000人發(fā)生心血管事件，1 406人死亡。結(jié)論得出：輕度腎功能不全在社區(qū)為基礎(chǔ)的人群中是普遍存在的，且和心血管疾病(CVD)高發(fā)明顯相關(guān)。

6.3增加死亡率 是繼AIDS和糖尿病之后，增長(zhǎng)最快的導(dǎo)致死亡的第三大慢性疾病〔3〕。

7 臨床指導(dǎo)

7.1早期干預(yù)延緩CKD發(fā)展 Smart等〔58〕非隨機(jī)對(duì)照研究納入40個(gè)橫斷面隊(duì)列研究，共63 887名參與者，得出，早期得到腎病專家指導(dǎo)比晚期者死亡率明顯降低，死亡危險(xiǎn)比在3個(gè)月及5年分別為(RR=0.61,95%CI：0.55～0.67,I2=84%)和(RR=0.66，95%CI=0.60～0.71,I2=87%)；首次住院時(shí)間縮短9.12 d(95%CI：-10.92～7.32,I2=82%)。早期干預(yù)者開始腹膜透析時(shí)間將提前(RR=1.74,95%CI：1.64～1.84,I2=92%)，早期干預(yù)者將不太可能會(huì)接受暫時(shí)的血管通路(RR=0.47,95%CI：0.45～0.50;I2=97%)，將更容易接受永久的血管通路(RR=3.22,95%CI：2.92～3.55;I2=97%)。比較晚期干預(yù)者，早期干預(yù)者收縮壓平均明顯降低3.09 mmHg(95%CI：-5.23～-0.95;I2=85%);舒張壓明顯降低1.64 mmHg(95%CI-2.77～-0.51;I2=82%)。eGFR在早期干預(yù)者是增高的(MD=0.42 ml·min-1·1.73 m-2,95%CI：0.28～0.56;I2=95%)，糖尿病和缺血性心臟病(RR=1.05,95%CI：0.96～1.15;I2=87%)、外周血管疾病(RR=0.99,95%CI：0.84～1.17;I2=90%)、充血性心力衰竭(RR=1.00,95%CI：0.86～1.15;I2=92%)的發(fā)病率是相似的。結(jié)論：早期得到腎內(nèi)專家的指導(dǎo)，將會(huì)降低死亡率和再住院率，將會(huì)為透析做更好的準(zhǔn)備。

7.2減肥可控制蛋白尿 Shen等〔59〕研究，入組63例肥胖相關(guān)腎小球疾病患者，通過(guò)飲食和鍛煉控制體重，根據(jù)BMI變化分成三組，BMI減少>3%，BMI不變者及BMI增加>3%，結(jié)果得出：隨訪6個(gè)月后，27例患者減少BMI(8.29±4.00)%,平均降低蛋白尿 35.3%,隨訪24個(gè)月后，27例患者BMI減少(9.20±3.78)%，蛋白尿減少51.33%；同樣三酰甘油、尿酸和血壓水平都是降低的。 相反，在BMI增加患者,尿蛋白增加 28.78%。相關(guān)分析顯示，蛋白尿與BMI、三酰甘油和尿酸相關(guān)，多元回歸分析顯示BMI是蛋白尿變化的唯一指示者。肥胖相關(guān)腎小球疾病可通過(guò)減肥干預(yù)獲益，且此種獲益不能為常規(guī)藥物治療所替代。

7.3腎素-血管緊張素阻滯劑可降低蛋白尿 Ruggenenti等〔60〕研究，腎臟病發(fā)展到腎組織損傷及ESRD并不取決于剛開始的損傷情況，但慢性的蛋白尿是最終的共同的通道，關(guān)鍵點(diǎn)是增加了腎小球毛細(xì)血管壓力，損傷腎小管對(duì)蛋白的通透性，使過(guò)多蛋白進(jìn)入遠(yuǎn)端腎小管，第二個(gè)過(guò)程是，腎小管的蛋白再吸收可加重腎間質(zhì)細(xì)胞損傷，包括上調(diào)血管活性物質(zhì)及炎癥介質(zhì)基因編碼，間質(zhì)性炎癥和腎臟疾病進(jìn)展都可以通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑控制，加強(qiáng)腎小球透過(guò)屏障，從而減少蛋白和蛋白依賴性炎癥因子濾過(guò)。臨床數(shù)據(jù)強(qiáng)烈支持一些CKD的患者病情經(jīng)過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療是可以得到緩解的。

7.4醛固酮拮抗劑阻止CKD進(jìn)展 Bolignano等〔61〕綜合研究分析得出，比較ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)，非選擇性的醛固酮拮抗劑可減少24 h蛋白尿(11個(gè)研究,596名參與者，SMD-0.61,95%CI-1.08～-0.13)，同時(shí)在治療末期收縮壓和舒張壓都有明顯降低(收縮壓平均降低3.44 mmHg,95%CI-5.05～-1.83，10個(gè)研究,556名參與者；舒張壓平均降低1.73 mmHg,95%CI-2.83～-0.62，9個(gè)研究,520名參與者),然而醛固酮拮抗劑治療雙倍增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)(11個(gè)研究,632 名參與者，RR=2.00,95%CI：1.25～3.20);增加男性乳房發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)(4個(gè)研究,281名參與者，RR5.14,95%CI1.14～23.23)。

7.5他汀類藥物可減少CKD患者 Palmer等〔62〕研究得出：對(duì)于CKD患者，他汀治療可以預(yù)防主要心血管事件(13個(gè)研究，36 033名參與者，RR=0.72,95%CI：0.66～0.79)、全因死亡(10個(gè)研究，28 276名參與者，RR=0.79,95%CI：0.69～0.91)、心血管死亡(7個(gè)研究，19 059名參與者，RR=0.77,95%CI：0.69～0.87)和心肌梗死(8個(gè)研究，9 018名參與者，RR=0.55,95%CI：0.35～1.12)。他汀類藥物對(duì)于CKD的進(jìn)展及腦卒中目前無(wú)明確影響。

7.6腎臟透析時(shí)機(jī) Cooper等〔63〕隨機(jī)對(duì)照研究ESRD透析時(shí)機(jī)，選取澳大利亞和新西蘭32個(gè)腎臟病中心，入選828例，隨機(jī)分為早期透析組，平均透析時(shí)間1.8個(gè)月(95%CI：1.60～2.23)，晚期透析組，平均透析時(shí)間7.4個(gè)月(95%CI：6.23～8.27)，結(jié)果早期透析組152例死亡(n=404,37.6%),晚期透析組155例死亡(n=424,36.6%),得出：早期透析與晚期透析在發(fā)生嚴(yán)重事件上(心血管事件、感染和透析并發(fā)癥)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但增加了醫(yī)療費(fèi)用、再住院率、降低了生活質(zhì)量，增加了感染和透析的絕對(duì)值。

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