勞榮巨，林炯垣，李偉恩 ，馮鳳芳

(廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東江門529000)

焦慮、抑郁是常見的心理問題，多數患者以軀體不適就診于各臨床科室。綜合醫(yī)院住院患者中焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮抑郁共病的患病率分別為33.0%，43.6%和30.0%[1]。目前，藥物是治療焦慮、抑郁障礙的主要手段[2]。但抗抑郁藥種類繁多，臨床應用廣泛，聯合用藥情況較多，藥物相互作用復雜，易引起藥品不良反應，故分析抗抑郁藥的臨床使用情況對促進其合理用藥十分重要。付偉等[3]對常用抗抑郁藥的使用情況、銷售金額、銷售數量進行了分析，但處方中藥物的選擇及聯合用藥等情況鮮有報道。本調查中對我院抗抑郁藥處方進行分析，評估用藥的合理性，為后期完善抗抑郁藥的發(fā)藥交代及用藥監(jiān)護資料提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法，抽取2016年12月我院管理信息系統(tǒng)(HIS)含抗抑郁藥的門診處方共798張，并統(tǒng)計患者性別、年齡、科室、診斷、臨床用藥、用法用量等相關資料。

1.2 方法

參照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《新編藥物學》（第17版）、《綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識》和藥品說明書等，對抗抑郁藥處方進行分析和評價。

2 結果

798張抗抑郁藥處方中，根據診斷剔除強迫癥、心境障礙等精神障礙患者21例及帶狀皰疹后神經痛、遺尿等非焦慮或抑郁患者4例，共納入處方773張，其中焦慮或抑郁204例，軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁569例；男315例（40.75%），女458例（59.25%）；年齡13～89歲。調查結果見表1至表5。

表1 抗抑郁藥處方中患者的性別及年齡分布[例（%）]

表2 抗抑郁藥處方科室分布（n＝773）

表3 抗抑郁藥處方中排名前10位的臨床診斷分布（n＝773）]

表4 抗抑郁藥處方用藥情況[例（%），n＝773]

表5 用藥不適宜處方分析結果[例（%），n＝91]

3 討論

3.1 處方基本情況分析

性別與年齡分布：由表1可見，在焦慮或抑郁、軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁方面，女性均多于男性(61.76%比58.35%)；診斷為焦慮或抑郁的患者多集中在18～44歲，考慮可能與其所承受的社會壓力大有關；60歲以上老年患者軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁的患病率明顯高于其他年齡段，應根據老年人的生理特點，選擇療效好、安全性高、依從性好的藥物，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。說明焦慮、抑郁障礙的發(fā)病受年齡、性別等因素影響，綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生應提高識別能力，為患者軀體疾病及伴發(fā)的焦慮抑郁提供綜合治療。

科室分布與臨床診斷：由表2可見，神經內科、心理科、消化內科是我院使用抗抑郁藥的主要科室，其中神經內科和心理科用藥處方遠高于其他科室，這與蘇紅[4]的調查結果相一致。心血管內科和腫瘤科患者均可伴有不同比例、不同程度的焦慮和抑郁，合并抑郁癥的發(fā)生率分別為17%～27%和33.33%[5]，與本調查結果不同，我院這2個科室軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁識別率偏低，分別為1.42%和0.26%。原因在于有部分心血管疾病患者以頭痛、頭暈等軀體不適癥狀在神經內科就診，腫瘤科患者一般經醫(yī)院焦慮抑郁量表篩查后，陽性者進入心理科訪談。呼吸科、內分泌科、血液科等科室處方數更少，說明以上疾病伴發(fā)焦慮抑郁情況還未得到醫(yī)生的足夠重視，醫(yī)生應提高識別、診治情緒障礙問題的能力。由表3可見，診斷為焦慮或抑郁的處方數為204張（26.39%）；診斷為非焦慮或抑郁，主要為腦血管病后遺癥、高血壓、頭痛、慢性胃炎的處方分別占16.56%，13.06%，5.95%，5.30%，提示這些疾病在臨床上常伴有焦慮抑郁障礙，臨床藥師在開展藥學監(jiān)護時，應關注這些患者群體的心理健康問題。

3.2 抗抑郁藥使用情況分析

由表4可見，我院抗抑郁藥處方類型以單一抗抑郁藥為主，其中診斷為軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁處方單用比例高達91.04%，基本上符合“盡可能單一用藥，一般不主張聯用2種以上抗抑郁藥”的用藥原則[5]。診斷為焦慮或抑郁處方二聯使用、合用抗精神病藥的比例相對較高，分別為20.59%和43.14%。根據抗抑郁治療原則要求，對于中重度抑郁癥、難治性抑郁癥或老年抑郁癥患者，2種不同類型抗抑郁藥聯合使用可減少藥物劑量，降低藥品不良反應，提高療效及耐受性[6－7]；聯用小劑量抗精神病藥可增強抗抑郁藥的療效，劉珊等[8]研究指出，抗抑郁藥聯合抗精神病藥治療難治性抑郁癥效果更佳，安全性更高。在二聯使用處方中，以SSRI＋黛力新處方最多(27例)。SSRI療效好，不良反應少，但起效慢，其達穩(wěn)態(tài)血液濃度一般需2～4周；黛力新為氟哌噻噸與美利曲辛的復方制劑，起效快，可作為SSRI的輔助用藥。三聯使用的處方有6張，藥物相互作用可能會增加，故要密切觀察患者的臨床癥狀，尤其是藥品不良反應是否增加，必要時監(jiān)測血藥濃度。

3.3 用藥適宜性分析

本調查中發(fā)現，有12張超藥品說明書適應證用藥處方，但大多數都有文獻支持，如帕羅西汀用于治療早泄[9]，阿米替林用于治療帶狀皰疹后神經痛[10]。目前，對于超藥品說明書用藥尚無明確立法，醫(yī)生承擔的風險很大，建議有循證醫(yī)學證據支持的超藥品說明書用藥應先提交申請，經醫(yī)院藥事管理委員會批準后使用。用法用量不適宜處方27張，如帕羅西汀每日2次服用或晚上頓服；1例患者舍曲林日劑量高達250 mg。根據藥品說明書要求，帕羅西汀應為每日20～50 mg，早餐時頓服，帕羅西汀為高選擇性SSRI，5－HT能被系統(tǒng)地過度激活?？僧a生失眠等不良反應，故白天用藥更適宜，每日1次可提高患者的用藥依從性；舍曲林常用日劑量應為50～100 mg，最大日劑量為200 mg。5－HT綜合征是由于服藥過量或藥物相互作用導致神經介質功能亢進，進而過度興奮5－HT u受體引起的臨床癥狀[11]，為降低藥品不良反應，應嚴格按照藥品說明書規(guī)定用量服藥。藥物選用不適宜，29例高血壓患者使用文拉法辛。血壓升高是文拉法辛的不良反應之一，美國食品藥物管理局（FDA）已推薦高血壓患者慎用，且使用較大劑量者最好監(jiān)測血壓[12]。聯合用藥方面，抗抑郁藥大多需要肝臟細胞色素P450（CYP）酶代謝，且部分藥物及其代謝產物又是肝臟微粒體酶誘導劑或抑制劑，從而影響其他藥物的代謝，可引起有臨床意義的藥物相互作用[13]，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭為CYP2D6酶抑制劑，與抗凝藥、口服降糖藥合用，會增加出血和低血糖風險，還可影響抗心律失常藥、β－受體阻滯劑的代謝[14]。司來吉蘭為B型單胺氧化酶抑制劑（MAOI），可降低5－HT的代謝，與SSRI或文拉法辛聯用可出現輕度的5－HT綜合征。SSRI與其他5－HT活性藥物（如SNRI）合用，可導致5－HT神經活性亢進，而出現5－HT綜合征，故應避免帕羅西汀與文拉法辛、帕羅西汀與司來吉蘭聯用。奧美拉唑主要經CYP2C19酶代謝，可使經CYP同工酶代謝的艾司西酞普蘭血藥濃度升高，引起嚴重不良反應，聯用時要特別注意[15]。舍曲林為CYP3A4酶抑制劑，與主要經CYP3A4酶代謝的阿托伐他汀合用，可抑制阿托伐他汀的代謝，提高血藥濃度，大大增加肝損害和肌病的發(fā)生風險[16]。用藥療程方面，1例患者使用氟西汀療程不足，女，31歲，就診神經內科，診斷為抑郁狀態(tài)，處方為氟西汀20 mg／d×7 d，查閱患者處方記錄，無持續(xù)的抗抑郁治療，1個月后再次就診神經內科。氟西汀一般4周后才能顯效，未足量、足療程抗抑郁治療，不僅對病情緩解不利，延誤治療，還會增加藥品不良反應的發(fā)生率。

3.4 用藥教育和藥學監(jiān)護

由于對焦慮、抑郁障礙及抗抑郁藥相關知識的缺乏，多數患者用藥依從性差，不合理用藥現象嚴重，從而影響療效；抗抑郁藥物間相互作用復雜，易引起藥品不良反應。因此，為患者提供正確的藥學監(jiān)護，是臨床藥師的首要任務。對門診抗抑郁藥處方的分析結果表明，我院抗抑郁治療基本合理，但處方用藥存在一些問題，主要是抗抑郁藥的用法用量和聯合用藥存在問題，我院非精神科醫(yī)生應不斷學習，提高對焦慮、抑郁障礙的識別和處理能力及處方質量。另外，臨床藥師應加強對患者的藥學監(jiān)護及用藥教育，確保用藥安全，還要重點關注神經內科、消化內科、中醫(yī)科等科室60歲以上女性患者的心理健康問題。

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