呂鮮艷，呂冠博，姜德春

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部，北京100053）

用藥錯(cuò)誤（medication error，ME）是指合格藥品在使用過程中發(fā)生的任何可預(yù)防的不良事件，包括在處方開具、藥品的調(diào)配、發(fā)放、使用和監(jiān)測過程中可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)挠盟幓騻颊叩氖录?。?jù)調(diào)查，醫(yī)療失誤中用藥錯(cuò)誤所占比例在美國為24.7%，英國為22.2%，荷蘭為21.4%，澳大利亞為19.7%，加拿大為17.3%，新西蘭為9.1%[1]。而在我國用藥錯(cuò)誤發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)中，僅音形似形的藥品引起的用藥錯(cuò)誤就占21.0%[2]。藥品品種引起的用藥錯(cuò)誤在各醫(yī)院住院藥房均占較大比例。如張罡等[3]報(bào)道的某院僅住院藥房2年內(nèi)發(fā)生的調(diào)配差錯(cuò)中藥品名稱差錯(cuò)就占30.81%，廖麗文等[4]報(bào)道的某院住院藥房1年內(nèi)發(fā)錯(cuò)藥品品種的占60.98%。住院藥房處理的醫(yī)囑開具的均為1次用量，且用藥量的單位為“支”或“片”，針劑與安瓿規(guī)格都一樣，差錯(cuò)概率更高。本調(diào)查中就我院住院藥房的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，總結(jié)防范措施，以減少用藥錯(cuò)誤?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

統(tǒng)計(jì)我院住院藥房2013年11月1日至2015年10月31日上報(bào)《INRUD中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)》的用藥錯(cuò)誤，共239例，占全院上報(bào)總數(shù)的16%，并分析用藥錯(cuò)誤的原因。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 239例用藥錯(cuò)誤類型分布（n＝239）

表2 發(fā)生用藥錯(cuò)誤類型人員分布（例）

2.2 分析

具體差錯(cuò)原因分析如下。

藥品包裝相似：同一廠家生產(chǎn)的不同藥品包裝基本相似。如輝瑞公司生產(chǎn)的阿托伐他汀鈣（立普妥）與甲磺酸多沙唑嗪緩釋片（可多華）的外包裝盒幾乎一樣；上海勃林格殷格翰藥業(yè)生產(chǎn)的異丙托溴銨溶液（愛全樂）與復(fù)方異丙托溴銨溶液（可必特）不僅外包裝相似，就連小包裝也極為相似；呋噻米注射液與維生素B1注射液小包裝一模一樣。由于住院藥房發(fā)藥主要以小包裝發(fā)放，外包裝相似藥品極易混淆。另一因素是退藥，由于包裝相似的藥品在退藥過程中極易放錯(cuò)貨位。

藥品名稱相同而規(guī)格劑型不同：同一種藥品的規(guī)格或劑型不同，如注射用頭孢曲松鈉有1 g和0.25 g的，注射用地塞米松磷酸鈉注射液有5 mg和1 mg的，阿奇霉素分散片與阿奇霉素干混懸劑等。當(dāng)調(diào)配和核對人員不嚴(yán)格按照“四查十對”進(jìn)行規(guī)范操作時(shí)，很易引起用藥錯(cuò)誤。

藥品用法用量：某些緩控釋制劑都有其特殊用法，如無特殊情況一般都按藥品說明書服用，如需加量或加次可以選用普通制劑。如氯化鉀注射液的最大質(zhì)量濃度為3.4 g／L，苯海拉明注射液只能深部肌肉注射等，這些要求均需醫(yī)師和藥師具有全面的藥品知識。我國僅醫(yī)師具有處方權(quán)，醫(yī)師既需要儲備豐富的臨床診斷知識，又要熟悉大量的藥品知識，面對層出不窮的藥品信息了解可能片面，且部分臨床醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)不足，很容易搞混藥品的用法用量。藥師，尤其是年輕藥師對藥品的用法用量、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等不熟悉，缺乏扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又未及時(shí)更新藥物知識，對不斷出現(xiàn)的新藥物、新劑型缺乏了解，在審核處方和醫(yī)囑時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，造成用藥錯(cuò)誤[5]。

環(huán)境因素：配發(fā)藥品需要嚴(yán)格按照“四查十對”的原則，需要認(rèn)真、仔細(xì)的態(tài)度和安靜、有序的工作環(huán)境。如果環(huán)境嘈雜，電話聲此起彼伏，配送人員不停地催藥，還有出院帶藥患者不斷來藥房取藥，導(dǎo)致藥師工作比較混亂，再加上病區(qū)向藥房發(fā)醫(yī)囑時(shí)間集中，藥師在一定時(shí)間內(nèi)工作量大，壓力很大，易引起情緒煩躁，產(chǎn)生從速心理，常常造成多發(fā)、少發(fā)、漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)等現(xiàn)象。

3 改進(jìn)措施

3.1 科學(xué)合理地?cái)[放藥品

藥品的科學(xué)合理擺放有利于調(diào)配和記憶。可按系統(tǒng)分類，標(biāo)示醒目，易混淆包裝、外觀相似的藥品分開擺放，并加貼警示牌。每種藥品都有固定貨位，不得隨意碼放。上藥人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格才可進(jìn)行擺藥。毒、麻藥品專柜擺放，高危藥品均應(yīng)貼有黃色高危藥品標(biāo)示，近效期藥品均貼有紅色標(biāo)示告知。為避免外形相似藥品的混放，可在每次發(fā)放時(shí)在小包裝瓶上用紅筆畫一橫線做標(biāo)記，以杜絕錯(cuò)誤發(fā)生。盡管方法比較笨拙，但簡單易行，也起到了很好的效果。

3.2 加強(qiáng)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

加強(qiáng)藥師隊(duì)伍專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技能和整體素質(zhì)。培養(yǎng)藥師愛崗敬業(yè)的精神，以患者為中心，做患者的朋友，做醫(yī)師的助手。我科規(guī)定每天早上上班前5 min全體人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對剛?cè)朐旱哪贻p藥師每周四中午進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)。同時(shí)，派專業(yè)知識深厚的藥師定期對醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行藥品知識培訓(xùn)，共同提高專業(yè)水平。由表2可知，初級藥師和初級醫(yī)師是發(fā)生差錯(cuò)的主要人員，并在錯(cuò)誤發(fā)生后都有主管藥師發(fā)現(xiàn)并糾正，避免了出門差錯(cuò)的發(fā)生。因此，加強(qiáng)人員的培訓(xùn)力度，并進(jìn)行崗位分工，初級藥師主要從事調(diào)配工作，主管藥師主要從事核對工作，可杜絕藥品出門差錯(cuò)的發(fā)生，也對初級藥師進(jìn)行了實(shí)際指導(dǎo)，降低了醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。

3.3 實(shí)行雙核對制度

經(jīng)過加強(qiáng)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，藥師和醫(yī)師的專業(yè)技能提高了，但疏忽難免，一個(gè)人進(jìn)行審方、調(diào)配和發(fā)藥很容易造成漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)和多發(fā)的事故，因此制訂雙人核對制度，即每次發(fā)藥都必須由2人來完成，一個(gè)人負(fù)責(zé)調(diào)配，另一個(gè)人負(fù)責(zé)審方、核對和發(fā)藥。由表2可知，初級藥師的差錯(cuò)率遠(yuǎn)高于主管藥師，故規(guī)定初級藥師負(fù)責(zé)調(diào)配工作，主管藥師或年資較深的藥師負(fù)責(zé)審方、核對和發(fā)藥，這樣大大降低了藥品的出門差錯(cuò)，加強(qiáng)藥品安全使用的防線。

通過以上干預(yù)措施，239例用藥錯(cuò)誤中，基本上未發(fā)生出門差錯(cuò)，未造成嚴(yán)重不良事件。藥品調(diào)劑是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的最后環(huán)節(jié)，減少調(diào)配差錯(cuò)是整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的重中之重，針對用藥錯(cuò)誤，不僅要加強(qiáng)藥品管理和人員培訓(xùn)，還需努力完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的攔截，以高度的責(zé)任心和過硬的專業(yè)技能來完成每一次調(diào)配，最大限度地減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。

[1]Tilyard M，Dovey S，Hallt K.Avoiding and fixing medical errors in general Practice:Prevention Strategies reported in the linnacus Co－laboration′s Primary care International study of medical Errors[J].N S Med J，2005，118(1208):U1264.

[2]合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（JNRUD）中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學(xué)會藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會，等.中國用藥錯(cuò)誤專家管理共識[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16(6):321－326.

[3]張罡，李茜茜，卞元捷，等.我院住院藥房藥品調(diào)配差錯(cuò)原因分析與防范措施[J].中國藥業(yè)，2014，23(20):101－103.

[4]廖麗文，何彩婷，許晨舒.住院藥房常見用藥差錯(cuò)原因與防范措施分析[J].今日藥學(xué)，2014，24(11):820－823.

[5]楊昌云，龐素秋，馮少青.我院門診藥房用藥差錯(cuò)的原因分析與防范[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2011，29(2):146－148.