翟 正

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)定義為接受手術(shù)者在術(shù)后出現(xiàn)的精神錯(cuò)亂、焦慮、人格變化及記憶受損、集中力下降，智力退化等表現(xiàn)。POCD主要發(fā)生在老年人群中，特別是骨科手術(shù)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥之一。對(duì)于術(shù)后精神障礙的機(jī)理尚不完善，可能涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。新近發(fā)現(xiàn)[1]，POCD是由中樞神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)錯(cuò)位引起的急性精神紊亂綜合征，不同麻醉類(lèi)別引發(fā)的POCD也有區(qū)別，并引起了外科、麻醉及手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。我們選擇了一組近期在我院手術(shù)室接受骨科手術(shù)的老年患者為觀察對(duì)象，他們分別進(jìn)行了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，圍術(shù)期接受了“中文版簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查”(Mini-Mental State Examination，MMSE)測(cè)試，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 資料 連續(xù)選擇2016年1月至12月在遼寧省義縣人民醫(yī)院手術(shù)室接受骨科手術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的骨科手術(shù)適應(yīng)癥；②年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種精神疾病患者；②老年癡呆癥患者；③初中以下文化程度；④?chē)g(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)，除外排除標(biāo)準(zhǔn)，本文入選老年骨科手術(shù)患者59例，男性37例，女性22例，年齡61～77歲，平均年齡65.29±12.16歲。

1.2 方法

1.2.1 各種類(lèi)別麻醉及分組方法:入選對(duì)象按接受手術(shù)時(shí)間隨機(jī)分為全身麻醉組和椎管內(nèi)麻醉組。入選對(duì)象進(jìn)入手術(shù)間后，開(kāi)放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)各類(lèi)生命體征指標(biāo)(血壓、心率、血氧飽和度和肢導(dǎo)心電圖)。各種類(lèi)別麻醉方法：①全身麻醉組:靜注咪唑安定0.05mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+芬太尼4mg/kg+維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，接通麻醉機(jī)通氣，調(diào)整呼吸參數(shù):潮氣量8～10ml/kg，呼吸比1:2，氧流量1L/min。手術(shù)過(guò)程中依據(jù)麻醉深度隨時(shí)調(diào)整上述藥物濃度。椎管內(nèi)麻醉組：選取L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，注入0.5%布比卡因1ml，依照體質(zhì)量和麻醉情況，追加利多卡因。術(shù)后采用微量止痛泵鎮(zhèn)痛，輸注0.12%羅哌卡因+芬太尼3～4mg/ml，給藥速度2ml/h，患者自控給藥0.5ml/15min。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估量表選擇及其內(nèi)容:認(rèn)知功能評(píng)估量表選擇MMSE智能狀態(tài)檢查，其由20項(xiàng)問(wèn)題組成，包括了5方面內(nèi)容：定向力、記憶力、計(jì)算力、回憶和語(yǔ)言。每項(xiàng)回答問(wèn)題正確記1分，回答錯(cuò)誤記0分。各小項(xiàng)記分之和為MMSE總分，得分越高表明患者認(rèn)知功能越好，<24分代表有認(rèn)知功能缺損。MMSE檢查時(shí)間分別選擇在：T0期(術(shù)前)、T1期(術(shù)后1小時(shí))、T2期(術(shù)后3小時(shí))、T3期(術(shù)后6小時(shí))、T4期(術(shù)后12小時(shí))、T5期(術(shù)后24小時(shí))和T6期(術(shù)后72小時(shí))。

2.結(jié)果

表1為兩組患者圍術(shù)期不同階段MMSE總分比較，結(jié)果表明，兩組患者T0期、T4期、T5期和T6期MMSE總分值分布均無(wú)明顯區(qū)別(P>0.05)，全身麻醉組T1期、T2期和T3期MMSE總分值均明顯低于椎管內(nèi)麻醉組(P<0.01，P<0.05)。

表1 兩組患者圍術(shù)期不同階段MMSE總分比較

3.討論

近年來(lái)，隨著國(guó)人壽命延長(zhǎng)，手術(shù)、麻醉技術(shù)及圍術(shù)期保障水平提高，接受各類(lèi)手術(shù)治療的老齡人口逐年增加，另一方面，術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥(包括POCD在內(nèi))也居高不下，輕度POCD可表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂和異常、焦慮和抑郁，影響著生活質(zhì)量；嚴(yán)重者可發(fā)生記憶受損、語(yǔ)言能力和判斷能力下降，工作及生活自理能力缺失，引發(fā)部分殘疾[2]。因此，尋覓及分析術(shù)后發(fā)生POCD危險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃非常重要。一般認(rèn)為，POCD發(fā)病與年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、疾病種類(lèi)及應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)，新近發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物及麻醉類(lèi)別、方式也在POCD發(fā)生過(guò)程扮演角色。一些研究[1，2]證實(shí)，全身麻醉手術(shù)后POCD發(fā)生率要低于椎管內(nèi)麻醉以及局部麻醉患者，但在老年患者中這些規(guī)律相反，老年患者全麻手術(shù)中麻醉用藥量大，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能損傷較為嚴(yán)重，POCD發(fā)生率較高。為了驗(yàn)證這種觀點(diǎn)，我們選擇了一組近期在我院手術(shù)室接受骨科手術(shù)的老年患者為觀察對(duì)象，他們分別進(jìn)行了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，圍術(shù)期接受了“中文版簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查”(MMSE)測(cè)試，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，與術(shù)前相比，全麻組與椎管內(nèi)麻醉術(shù)后1小時(shí)MMSE評(píng)分明顯降低，與椎管內(nèi)麻醉組比較，全麻組術(shù)后1小時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)MMSE分值恢復(fù)較慢，這些提示，術(shù)后早期全身麻醉方式對(duì)老年骨科手術(shù)患者智能狀態(tài)影響較大。國(guó)內(nèi)另幾篇同類(lèi)報(bào)道[3，4]結(jié)果與我們觀察一致。

綜上所述，全身麻醉方式對(duì)接受骨科手術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能有明確的短期損傷，因此手術(shù)及麻醉科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)個(gè)體實(shí)際情況，制定積極預(yù)防和干預(yù)計(jì)劃，將術(shù)后POCD發(fā)生率降至最低。

1 胡江,聞大翔,杭燕南.術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011,32(4):470-473.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2011.08.022.

2 聶翠鳳.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能的影響分析[J].中外醫(yī)療,2014,33(6):114-115.

3 聶翠鳳.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能的影響分析[J].中外醫(yī)療,2014,33(6):114-115.

4 劉龍娟.依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2015,55(47):84-85,86.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.033.