黃永軍

認(rèn)知功能障礙是一種老年人手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，根據(jù)發(fā)病時(shí)間及臨床特征將其分為兩類：麻醉手術(shù)后早期出現(xiàn)的稱為譫妄(delirium)：另一類持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的稱為術(shù)后認(rèn)知障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)，POCD主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損[1]。由于該病的病因尚未明確，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[2]。筆者發(fā)現(xiàn)右美托咪啶(Dexmedetomidine，DEX)是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用。舒芬太尼(Sufentanil，SUF)主要作用于μ阿片受體，為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。因此本研究采取右美托咪定復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本院2015年3月至2017年3月股骨骨折的老年患者，在采取硬腰聯(lián)合麻醉下行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)并自愿采取術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者120例，年齡65～78歲，平均年齡71.5±6.5歲，體重60～83kg，平均71.5±7.2kg，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師(ASA)體格情況分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[2]。排除：①長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；②遺傳性疾??；③藥物過(guò)敏史；④心血管疾?。虎葜匾K器功能異常的患者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽訂知情同意書(shū)，將120例患者編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組單用舒芬太尼和研究組右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼，每組60例。兩組患者在一般資料中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均采取硬腰聯(lián)合麻醉下行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，使用硬膜外和腰椎聯(lián)合穿刺包(江蘇華星,國(guó)藥準(zhǔn)字2013第3660260號(hào))在患者左側(cè)位下行L2～3或L3～4進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入2ml 0.89%的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636)，并進(jìn)行硬膜外置管調(diào)節(jié)麻醉平面于T8水平。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束前接PCIA泵，對(duì)照組單用舒芬太尼0.04μg/(kg·h)，研究組應(yīng)用右美托咪啶(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)0.04μg/(kg·h)聯(lián)合舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)0.04μg/(kg·h)。向患者介紹PCIA使用方法和注意事項(xiàng)，若鎮(zhèn)痛效果不明顯，可自行按鍵給藥(PCA參數(shù)設(shè)置：普通輸注速率3ml/h，PCA量為3ml/次，每次15分鐘)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)于手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)：①采用舒適評(píng)分(Bruggrmann comfort scale，BCS)，0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛;4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。②視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)：該法比較靈敏，有可比性。在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。③Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1分為煩躁不安;2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)[3]。④記錄患者自行按PCIA鍵給藥的次數(shù)。⑤記錄術(shù)后48小時(shí)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩以及尿儲(chǔ)留。

(2)在術(shù)后1～3天采用譫妄評(píng)定法(CAM)量表測(cè)定譫妄的發(fā)生，①急性發(fā)作或癥狀波動(dòng)；②注意受損；③思維不連貫；④意識(shí)水平變化；⑤定向力受損；⑥記憶損害；⑦感知覺(jué)紊亂；⑧精神運(yùn)動(dòng)性激越；⑨精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；⑩睡眠-覺(jué)醒周期紊亂。癥狀嚴(yán)重程度被評(píng)為0～2分。總分0～1分為正常，2分為輕度譫妄，3～4分為中度譫妄，5～19分為重度譫妄。在術(shù)前1天，術(shù)后3天、7天采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(mini-mentalstateexamination,MMSE)測(cè)定POCD的發(fā)生[4]。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較 根據(jù)表1所示，在術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)研究組鎮(zhèn)痛效果要比對(duì)照組效果好，鎮(zhèn)痛舒適度更好，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛舒適度評(píng)分逐漸增加，鎮(zhèn)痛效果評(píng)分逐漸降低(F鎮(zhèn)痛方法=19.08，P=0.000；F鎮(zhèn)痛方法*時(shí)間=27.51，P=0.000；F鎮(zhèn)痛舒適度=35.12，P=0.000)。根據(jù)表2所示，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜Ramsay效果評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F鎮(zhèn)痛方法=1.58，P=0.125；F鎮(zhèn)痛方法*時(shí)間=2.46，P=0.54；F時(shí)間=1.77，P=0.077)。如表3所示，對(duì)照組PCA鍵按壓次數(shù)為28.6±6.8次，研究組按壓次數(shù)為19.5±3.1次，研究組按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組(t=6.9514，P=0.000)。如表4所示，對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心7例，嘔吐9例，要多于研究組的惡心1例(χ2=5.9154,P=0.035)，嘔吐4例(χ2=4.4101,P=0.042)，而對(duì)照組患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩有1例，而研究組出現(xiàn)了7例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.1012,P=0.0389)。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分

注：*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜Ramsay效果評(píng)分比較

表3 兩組患者術(shù)后自主按PCA鍵次數(shù)比

表4 兩組患者術(shù)后48小時(shí)的不良反應(yīng)比較

注：*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.2 兩組發(fā)生譫妄的比較 根據(jù)表5所示，研究組發(fā)生譫妄共4例，占該組患者總數(shù)的6.7%，而對(duì)照組發(fā)生譫妄共164例，占該組患者總數(shù)的26.67%，兩組譫妄發(fā)生比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.32，P<0.05)。

2.3 兩組發(fā)生POCD的比較 根據(jù)表6所示， MMSE評(píng)分在術(shù)前1天以及術(shù)后3天，兩組患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在術(shù)后7天，研究組比對(duì)照組患者評(píng)分高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。POCD相比較，研究組較對(duì)照組發(fā)生率要低(χ2=5.454，P=0.019)。

表5 兩組發(fā)生譫妄的比較

表6 兩組MMSE評(píng)分及發(fā)生POCD的比較

3.討論

目前對(duì)于臨床上治療老年股骨骨折多采用手術(shù)治療，這樣可以進(jìn)行早期功能鍛煉、恢復(fù)患肢功能，降低并發(fā)癥[5]。但研究表明，麻醉的用藥、局部麻醉都會(huì)引起不同程度的手術(shù)應(yīng)激，應(yīng)激會(huì)進(jìn)一步增加中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)，而中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致POCD[6]。因此找到一種麻醉方法來(lái)減少老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙成為了麻醉醫(yī)生的一項(xiàng)重要任務(wù)。

PCA是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥裝置[7]?；颊吲鍘л斠嚎刂蒲b置，當(dāng)意識(shí)到疼痛時(shí)，通過(guò)控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，從而達(dá)到止痛目的。PCA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術(shù)后疼痛治療的重要手段。PCIA是利用PCA裝置經(jīng)靜脈途徑用藥，操作容易，起效快，適用范圍較廣。右美托咪啶是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體，右美托咪定抑制了交感神經(jīng)活性，從而引起血壓和心率的下降；與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解[8，9]。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過(guò)血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)[10～12]。

本研究表明相比較單用舒芬太尼，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶與舒芬太尼在術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)起效更快，研究組鎮(zhèn)痛效果要比對(duì)照組效果好，鎮(zhèn)痛舒適度更好，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛舒適度評(píng)分逐漸增加，鎮(zhèn)痛效果評(píng)分逐漸，右美托咪啶以及舒芬太尼對(duì)照組PCA鍵按壓次數(shù)為28.6±6.8次，研究組按壓次數(shù)為19.5±3.1次，研究組按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，這說(shuō)明研究組的效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，研究組的鎮(zhèn)靜效果與對(duì)照組無(wú)差異，表明了研究組并不會(huì)過(guò)度鎮(zhèn)靜。聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶與舒芬太尼，可以減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，但是心動(dòng)過(guò)緩的患者卻明顯多于對(duì)照組，這可能是右美托咪定在某方面起了作用，但是兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，本研究證明了在聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶與舒芬太尼后，能夠減少譫妄和POCD的發(fā)生，為以后老年股骨骨折的患者的麻醉提供了新的方法。

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