周建平

【摘要】 目的：分析探討結(jié)膜瓣覆蓋術在真菌性角膜潰瘍穿孔中的應用效果。方法：選取2014年2月-2016年6月本院收治的真菌性角膜潰瘍穿孔患者80例（80眼）作為研究對象，患者均接受結(jié)膜瓣覆蓋術治療，觀察治療效果。結(jié)果：經(jīng)結(jié)膜瓣覆蓋術治療的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；患者術后的裸眼視力、矯正視力均顯著優(yōu)于術前（P<0.05）；術后80例患者中，真菌復發(fā)5例（6.25%），繼發(fā)青光眼6例（7.50%），并發(fā)性白內(nèi)障6例（7.50%），并發(fā)癥總發(fā)生率為21.25%（17/80）。結(jié)論：在真菌性角膜潰瘍穿孔患者的治療中，應用結(jié)膜瓣覆蓋術治療能取得比較理想的效果，而且該方法操作簡單方便，治療費用低，沒有材料限制，能讓患者的眼球得以保留，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 結(jié)膜瓣覆蓋術； 真菌性角膜潰瘍穿孔； 應用效果

【Abstract】 Objective：To explore the application of conjunctival flap coverage in fungal corneal ulcer perforation.Method：80 patients（80 eyes） with fungal corneal ulcer perforation in our hospital from February 2014 to June 2016 were selected as research objects，all patients were treated with conjunctival flap covering，and the therapeutic effect was observed.Result：80 patients treated with conjunctival flap covering，79 patients had successfully preserved the eyeball.The uncorrected visual acuity and corrected visual acuity of patients after surgery were significantly better than those of before surgery（P<0.05）.After surgery，5 cases（6.25%） of fungal recurrence，6 cases（7.50%） of secondary glaucoma，6 cases（7.50%） of complicated cataract，the complication rate was 21.25%（17/80）.Conclusion：In the treatment of fungal corneal ulcer perforation，the application of conjunctival flap covering treatment can achieve ideal results，and the method is simple and convenient，low treatment cost，no material restrictions，can make the patients eye to retain，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Conjunctival flap coverage； Fungal corneal ulcer perforation； Application effect

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.035

真菌性角膜潰瘍穿孔是比較嚴重的致盲性眼病之一，藥物治療無法對病情惡化進行有效控制，進而導致患者失去眼球。現(xiàn)階段臨床在對角膜潰瘍穿孔患者進行治療時，穿透性角膜移植術是最常用和最有效的方法之一[1]。然而角膜材料卻比較缺乏，因此在對角膜潰瘍穿孔患者進行治療時，讓患者的眼珠得以保留就成為了首要目標，然后等待機會給予Ⅱ期穿透性角膜移植術治療[2]。本研究主要探討了結(jié)膜瓣覆蓋術在真菌性角膜潰瘍穿孔中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2月-2016年6月收治的真菌性角膜潰瘍穿孔患者80例（80眼）作為研究對象。（1）納入標準：患者均給予涂片培養(yǎng)、鏡檢或角膜共焦顯微鏡檢查證實，滿足真菌性角膜潰瘍穿孔的相關診斷標準[3]。（2）排除標準：嚴重肝腎疾病患者；精神疾病患者；惡性腫瘤患者等。其中男51例（51眼），女29例（29眼）；年齡17～82歲，平均（51.1±3.3）歲；潰瘍面積3.0～5.5 mm2；穿孔面積0.5～2.0 mm2；穿孔部位為：周邊部28例（28眼），中周部和中央部52例（52眼）?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 術前準備 協(xié)助患者完成相關的輔助檢查，如胸片、心電圖、便常規(guī)及血尿常規(guī)等。對術眼進行B超檢查，排除眼后段疾??；通過術眼OCT檢查來對前房深度進行觀察；如患者病灶存在感染，則應通過滴眼液來對感染進行有效控制，之后再進行手術。

1.2.2 手術方法 協(xié)助患者選擇仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，給予結(jié)膜下注射鹽酸利多卡因浸潤麻醉和球后神經(jīng)阻滯麻醉。選擇手術刀或顯微角膜剪將潰瘍表面的壞死組織和物質(zhì)進行有效清除，直到健康角膜組織有效暴露，選擇濃度為0.5%的碘伏對潰瘍區(qū)表面進行燒灼，并選擇慶大霉素氯化鈉溶液對結(jié)膜瓣和角膜表面進行有效沖洗，按照角膜潰瘍穿孔的具體情況選擇合理的結(jié)膜瓣，如角膜潰瘍穿孔部位為角膜緣5 mm范圍內(nèi)，則應就近選擇結(jié)膜瓣，其形狀為新月形或舌形；如角膜潰瘍穿孔部位為角膜中央，則應選擇下方角膜緣的球結(jié)膜，將其制成橋狀結(jié)膜瓣，其寬度應大于角膜穿孔，正常情況下不選擇上方球結(jié)膜，按照角膜潰瘍穿孔的大小來確定結(jié)膜瓣厚度，如穿孔周圍的潰瘍深度比較淺，穿孔<3 mm，則應盡可能少攜帶筋膜組織，如果穿孔>3 mm，則應盡可能選擇筋膜組織較多的結(jié)膜瓣。將結(jié)膜瓣平鋪在穿孔表面，然后選擇10-0尼龍線將其間斷縫合在潰瘍周圍的健康角膜組織，常選擇褥式縫合或間斷縫合的方式，褥式縫合的張力不大，能讓縫線切割而引起的結(jié)膜瓣撕裂有效減少，完成縫合后進行角膜緣穿刺，選擇透明質(zhì)酸鈉來對粘連的虹膜組織進行分離，選擇生理鹽水或消毒空氣注入到前房，讓前房盡量恢復，保持良好的氣密性。術后，將少量的妥布霉素眼膏和阿托品眼膏涂抹在結(jié)膜瓣，并選擇繃帶對術眼進行加壓包扎。endprint

1.2.3 術后處理 給予廣譜抗生素全身滴注，或按照藥敏試驗結(jié)果來選擇合理的抗生素，并給予氟康唑注射液治療，給予維生素C片口服，促進角膜組織有效生長。選擇繃帶進行每天加壓包扎，定時換藥，在換藥時應選擇妥布霉素眼膏涂眼，并給予氟康唑滴眼液滴眼。對前房深度和結(jié)膜瓣組織的生長情況進行觀察，術后7 d左右即可將繃帶拆除，術后10～14 d即可將結(jié)膜縫線拆除。

1.3 觀察指標 觀察患者眼球保存情況；觀察比較患者術前、術后的視力變化情況；統(tǒng)計記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 眼球保存情況觀察 經(jīng)結(jié)膜瓣覆蓋術治療的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；術后1例患者出現(xiàn)真菌復發(fā)，同時出現(xiàn)嚴重的真菌性眼內(nèi)炎，給予抗真菌治療效果不理想，采用眼球摘除、羥基磷灰石眼臺置入術治療。

2.2 術前、術后的視力變化情況比較 患者術后的裸眼視力、矯正視力均顯著優(yōu)于術前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 術后80例患者中，真菌復發(fā)5例（6.25%），繼發(fā)青光眼6例（7.50%），并發(fā)性白內(nèi)障6例（7.50%），并發(fā)癥總發(fā)生率為21.25%（17/80）。

3 討論

在真菌性角膜潰瘍的診斷水平不斷提升，皮質(zhì)類固醇激素及抗生素類藥物應用越來越廣泛的情況下，真菌性角膜潰瘍的患病人數(shù)也越來越多[4]。如果發(fā)生角膜潰瘍穿孔，則會讓炎癥不斷減輕，但是大面積穿孔則會導致前房無法再度形成[5]。如果前房長時間消失則會引 起房角粘連、晶狀體虹膜隔移位，進而導致一系列嚴重并發(fā)癥，如交感性眼炎、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障以及繼發(fā)性青光眼等[6]?，F(xiàn)階段臨床在對真菌性角膜潰瘍穿孔患者進行治療時，穿透性角膜移植術的應用非常廣泛，然而現(xiàn)階段角膜非常缺乏，因此就需要通過結(jié)膜覆蓋術來對感染進行控制，進而對眼球和角膜進行及時挽救[7-9]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，真菌性角膜潰瘍損傷角膜的機制主要為：角膜內(nèi)的真菌在生長的過程中會形成毒素和蛋白分解酶，進而損傷角膜組織，同時導致真菌持續(xù)擴展；當角膜組織出現(xiàn)真菌感染時，趨化性物質(zhì)會將中性粒細胞吸引到炎癥部位，中性粒細胞內(nèi)的溶酶體酶較多，包括蛋白溶解酶、膠原酶等，進而來分解吞噬到細胞內(nèi)的組織碎片和細菌，在將吞噬的病原體殺死后，中性粒細胞也會死亡，并形成膿細胞；除此之外溶酶體酶會對正常的角膜膠原纖維造成溶解，進而導致角膜潰瘍[10-13]。

結(jié)膜的淋巴管和血管比較豐富，其血管主要來源于睫狀前動脈和眼瞼動脈[14]。選擇結(jié)膜瓣覆蓋術治療，結(jié)膜血管內(nèi)的巨噬細胞、單核細胞和中性粒細胞能對病灶區(qū)剩余的細胞碎片和病原體進行吞噬，進而促進創(chuàng)面能更好愈合；同時還能為結(jié)膜創(chuàng)面提供生長因子和營養(yǎng)物質(zhì)，讓局部抗感染能力顯著提高[15-16]。通過結(jié)膜瓣覆蓋，能對創(chuàng)面進行機械性保護，促進修復角膜創(chuàng)面，為健康角膜組織的生長創(chuàng)造良好條件，讓修復過程加快，促進結(jié)膜瓣和潰瘍面的愈合[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)結(jié)膜瓣覆蓋術治療的80例患者中，79例患者的眼球得以成功保留；患者術后的裸眼視力、矯正視力均顯著優(yōu)于術前（P<0.05）。研究結(jié)果提示結(jié)膜瓣覆蓋術治療真菌性角膜潰瘍穿孔能取得比較理想的效果，但在實際臨床治療中應注意以下幾點：首先在術中操作時應對病灶周圍的壞死組織進行有效清除，防止殘留角膜潰瘍組織而引起結(jié)膜瓣壞死，進而讓原發(fā)病加重；其次在取結(jié)膜瓣時，應盡可能多取筋膜組織，進而來對角膜穿孔灶進行有效封閉[18]；另外在縫合結(jié)膜瓣時，應選擇連續(xù)鎖邊縫合，防止房水滲漏而引起前房消失，而且能讓縫線所引起的異物感有效減少。如果患者的角膜潰瘍穿孔>1.5 mm，則應術后在前房注入0.2 mL消毒空氣，進行前房重建，眼內(nèi)空氣常常在3 d后開始慢慢吸收，肉芽組織在術后2～3 d開始出現(xiàn)，修復瘢痕。在這一階段結(jié)膜瓣周邊已覆蓋角膜上皮，能讓術后前房消失和變淺的發(fā)生幾率有效降低。除此之外結(jié)膜瓣的大小應合理，保證能對角膜病灶區(qū)進行有效覆蓋[19-20]。對于真菌性角膜潰瘍穿孔患者來講，單純給予藥物治療無法對病情進行有效控制，如果未進行及時和有效的手術治療則會引起真菌性眼內(nèi)炎，因此臨床中在真菌性角膜潰瘍穿孔患者確診后，應及時給予手術治療；在對患者進行結(jié)膜瓣覆蓋術治療前，應給予抗真菌藥物聯(lián)合治療，讓藥物的抗真菌效果得以充分發(fā)揮，提高臨床治愈率，降低復發(fā)率[21]。

本研究結(jié)果顯示，術后80例患者中，真菌復發(fā)5例（6.25%），繼發(fā)青光眼6例（7.50%），并發(fā)性白內(nèi)障6例（7.50%），術后并發(fā)癥總發(fā)生率為21.25%（17/80）。在實際的臨床治療中應選擇合理的方法來對術后并發(fā)癥進行預防和控制。在選擇環(huán)鉆時，其直徑應超過潰瘍面0.5 mm，對真菌病灶進行徹底切除，避免術后復發(fā)；在完成環(huán)鉆切除后，應選擇抗真菌藥物對前房進行認真沖洗。充分切除角膜病灶、對前方內(nèi)和房角處的積膿進行認真沖洗、將晶狀體前囊和虹膜表面的纖維滲出膜清除干凈，是對真菌復發(fā)進行預防和控制的關鍵。術后患者出現(xiàn)真菌復發(fā)時，應及時給予抗真菌藥物治療[11]。在術中操作時一般不需要摘除渾濁的晶狀體，進而讓虹膜晶狀體隔得以保留，避免真菌擴散到玻璃體腔；出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障時，應在炎性反應和真菌感染得以控制后，給予有針對性的處理。

綜上所述，在真菌性角膜潰瘍穿孔患者的治療中，應用結(jié)膜瓣覆蓋術治療能取得比較理想的效果，能讓患者的眼球得以保留，而且該方法操作簡單方便，治療費用低，沒有材料限制，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-10-17） （本文編輯：董悅）endprint